CAMBIOS EPITELIALES EN VÍA AÉREA EN FUMADORES PERO NO EN EXFUMADORES CON ASMA

Martine Broekema et all. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 1170-1178

OBJETIVO: investigar el proceso patológico subyacente en el deterioro inducido por cigarrillos en asma. Dan la hipótesis de que el fumar afecta el asma al aumentar la inflamación bronquial y el remodelamiento.

MÉTODO: se incluyen 147 asmáticos: 66 nunca fumadores, 46 exfumadores (dejaron de fumar por al menos un año, fumaron al menos 20 paquetes o 360 gm de tabaco en la vida o un cigarrillo por día por un año o un tabaco por semana por un año) y 35 fumadores actuales. Se les hace función pulmonar, HRB a histamina y/o adenosina 5 monofosfato, inducción de esputo y broncoscopia y biopsia. Excluyen: si VEF1 <6.2lt,>

Para determinar los síntomas inducidos por cigarrillo deben llenar un cuestionario de EPOC con preguntas: ¿En la última semana con qué frecuencia sintió falta de aire realizando actividades y presentó flema? RptaS de 0 a 6. La reversibilidad en la espirometría se determinó con 400 microgm de salbutamol. Se determinó las concentraciones de óxido nítrico exhalado y alveolar y bronquial. Se determinó la atopia por ImmunoCAP.

En esputo también se determina la elastasa de neutrófilos, la histamina y la proteína catiónica del eosinófilo. Se toman biopsias de bronquio principal y de divisiones segmentarias y se les determina la presencia de células T, peroxidasa de eosinófilos, triptasa, macrófagos, elastasa de neutrófilos. Para determinar la proliferación epitelial se determinó la expresión de Ki67, la adhesión epitelial por E caderina, y el depósito submucoso de matriz extracelular por expresión de colágeno 3. Se determinó el porcentaje de epitelio normal y del metaplásico. En el epitelio intacto se determinó el porcentaje cubierto y descubierto de E caderina. Se determinó el grosor epitelial y su proliferación (Ki67 positivas), el grosor de la membrana basal

DISCUSIÓN: este estudio muestra que el fumar produce remodelación epitelial bronquial y que esto aumenta los síntomas de falta de aire y producción de moco.
El fumar en asma da inflamación que se caracteriza por bajos eosinófilos bronquiales y aumento de mastocitos y estos cambios son reversibles al dejar de fumar. El fumar se asoció a un aumento de la proliferación celular epitelial y se aumenta al aumentar el número de paquetes año. Se ha propuest que fumar induce regeneración epitelial por migración de células epiteliales, proliferación y diferenciación. La exposición al cigarrillo altera la regeneración epitelial adecuada llevando a proliferación excesiva epitelial y metaplasia de células escamosas o mucosas dando engrosamiento epitelial. El cigarrillo puede dar hiperplasia de células goblet y aumento de la producción de moco directamente o por activación de la transcripción de genes de mucina por mediadores inflamatorios. El cigarrillo da un aumento del grosor epitelial por hiperplasia con estrechamiento de la vía aérea lo que contribuye a la disminución de la función pulmonar. Mostramos que el óxido nítrico exhalado es menor en fumadores que no fumadores y se relaciona al número de paquetes año y puede ser por disminución de la sintetasa de óxido nítrico por las altas concentraciones de este en el humo o por inactivación del No por oxidantes del humo o por daño tóxico a las células productoras de NO.
Los datos muestran que el uso de ICS disminuye el grosor de la membrana basal que es indicadora de remodelamiento. Es posible que la exposición actual sea más importante que la exposición previa al cigarrillo para los cambios bronquiales dado que los exfumadores tienen menor grosor epitelial, menor producción de moco, menor proliferación epitelial y menor número de mastocitos.
Con los hallazgos especulamos que los cambios epiteliales y el aumento en el número de mastocitos son reversibles con el suspender el cigarrillo.

EFECTOS DE BUDESONIDA INHALADA EN LA FUNCION PULMONAR EN FUMADORES Y NO FUMADORES CON ASMA LEVE PERSISTENTE

Paul O Byrne, et all del grupo de investigadores de START
CHEST 2009; 136:1514-1520

OBJETIVOS: Estudio post Hoc del START que evalúa la disminución del VEF 1 pre y post BD en adultos con asma leve recientemente diagnosticada que son fumadores y compararlos con los no fumadores y evaluar el efecto de la budesonida en estos cambios en los pacientes.

MÉTODO: El START doble ciego, placebo controlado, incluyó 7165 pacientes de 5 a 66 años de 32 paises. 55% eran mayores de 18 años y recibieron 400 microgm diarios de budesonida o placebo por 3 años. Los médicos podían agregar esteroides orales o ICS. Se hacía espirometría postBD a la aleatorización, a las 6 y 12 semanas y luego cada 3 meses y espirometría preBD en cada visita. Se clasificaban en:
No fumadores: si nunca habían fumado
Ex fumadores: Si dejó de fumar al menos 6 meses antes del enrolamiento.
Fumadores ocasionales: si fuman menos de 10 cigarrillos al mes.
Fumador habirual: si fuma al menos 10 cigarrillos al mes.
El análisis de este estudio se hace con los fumadores habituales vs no fumadores, no se evalúa el total de paquetes año.
SARE: son las hospitalizaciones o consultas de urgencia que requieren tratamiento ( esteroides sistémicos o broncodilatadores inhalados o parenterales) o las muertes.

RESULTADOS: de los 7165 pacientes del START se analizaron 2924. De estos fueron NO fumadores 2432 y fumadores habituales 492. Edad promedio 34 años, 32.9% eran hombres y 67.1% eran mujeres, con duración promedio del asma de 8 meses. De los fumadores, el 45.5% eran hombres mientras que de los no fumadores el 30% eran hombres. El VEF1 preBD promedio fue comparable en todos los subgrupos de pacientes con promedio de 87.3% del predicho. El VEF1 postBD tuvo un promedio de 97.3% del predicho. Los fumadores tenían más síntomas de asma antes de la aleatorizacion, con un porcentaje de días libres de asma en los previos 14 días de 58% comparado con los no fumadores que tuvieron 65% de días libres de síntomas. En promedio fueron evaluados 2.6 años.
Los que recibieron placebo y eran fumadores tuvieron mayor disminución del VEF1 postBD comparados con los no fumadores: (-263 ml que es el -7.7% del normal predicho vs -180.8ml que es el - 5.8% del predicho con p<0.001). p="0.002." p="0.001." p="0.002" p="0.6.">

Este estudio no pudo delimitar la disminución del VEF1 al compararla con el número de paquetes año. Estos resultados del estudio solo se pueden aplicar a pacientes con asma leve de reciente diagnóstico.

CONCLUSIÓN: el fumar se asocia a disminución acelerada del VEF1 en pacientes con asma leve recién diagnosticada. Las dosis bajas de budesonida inhalada disminuyen etsa declinación tanto en asmáticos fumadores como no fumadores.

Maiz

Pertenece a la familia Poaceae que es una graminea a la cual también pertenecen la cebada, la avena, el centeno, el trigo, el Cynodon dactylos (Bermuda grass), el Dactylis glomerata, el Phragmites communis, el Lolium perenne, el Phleum pratense (hierba timotea) y muchos otros. LA subfamilia es la Panicoideae.

Podemos ser aléregicos tanto al grano de maiz como al polen.

Fuera de los alimnetos obvios que están hechos de maiz como la arepa, la mazamorra, las tortas de maiz, este también se utiliza durante la preparación de bebidas alcohólicas como el whiskey o para la preparación de leche condensada. Se sabe que el nutramigen (fórmula extensamente hidrolizada) contiene la zeina del maiz que es un alergeno de 27 Kda. La solución de Ringer LActato tiene dextrosa derivada del maiz. El polco usado para lubricar guantes puede contener almidón de maiz.

El maiz contiene de 7 a 13% de fracción proteica que se puede dividir en fracciones:

1. Fracción extraible con sal: albúminas y globulinas.

2. Fracción extraible con alcohol: prolaminas que contienen las proteínas de almacenamiento que se conocen como zeinas. Estas zeinas son clasificadas como alfa, beta, gamma y delta.

3. Fracción insoluble en alcohol: gluteninas.

Los alergenos identificados del maiz son:

Zea m 14: proteina de transferencia de lípidos (LTP): es el alergeno mayor, reconocido por el 86% de los alérgicos. Es estable al calor.

Proteina de 16 Kda: inhibidor de tripsina. Reconocida por el 36% de los alérgicos y da reactividad cruzada con los inhibidores de tripsina del trigo, hierbas, cebada y arroz.

Zea m 22 Kda: que tiene 52% de homología con taumatina y 99% de homología con inhibidor tripsina/alfa amilasa.

Zea m 25: thioredoxina que es 74% identica a Tri a 25 (del trigo)

Zea m 27: zeina (glutenina)

Zea m 50 Kd: zeina (glutenina) que pertenece a la fracción protéica soluble reducida.

También contiene profilinas pero menor que el polen del maiz y se destruye al cocinarlo. Otras proteinas como la isoflavona reductasa (IFRs) o las proteinas similares a isoflavona reductasa (IRL) también se encuentran en el maiz.

LA poligalacturonasa del maiz es similar a la del aguacate, el tomate y el ciprés japonés.

Durante el almacenamiento del maiz se puede producir contaminación con hongos o con actinomicetes termofilico.

Los síntomas de la alergia al maiz son dolor abdominal, náusea, vómito, rinitis, asma, dermatitis atópica, angioedema, anafilaxia y anafilaxia inducida por ejercicio. Puede haber sensibilización latente. Se relaciona a la esofagitis eosinofilica o a urticaria de contacto.

El polen del maiz tiene otros alergenos asi:

Zea m1:

Zea m 2:

Zea m 3:

Zea m 4:

Zea m 5:

Zea m 12:

Zea m 13: es un panalergeno

Zea m CPB:

Los individuos alérgicos al pólen de maiz también pueden ser alérgicos al grano de maiz. Los medicamentos usados en medicinas alternativas pueden contener pólen de maiz

Las proteinas de transferencia de lípidos LTP del maiz hacen reacción cruzada con las LTP de melocotón, durazno,manzana, nueces, maní, arroz, pipas de girasol pero menos con trigo y cebada.

CLAVES DE ALERGIA A MEDICAMENTOS EN NIÑOS: DEL AUTOREPORTE AL DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

Rebelo Gomez,E; J Fonseca; Araujo L; P Demoly. Clinical and Experimental Allergy 2007;38: 191-198

OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de autoreporte de reacciones adversas a medicamentos y reacciones alérgicas en niños de consulta externa y estudiar el valor diagnóstico de la evaluación especializada en niños con historia de alergia a medicamentos reportada por los padres.

MÉTODOS: hay dos fases. La primera es de sección transversa donde se evalúan los pacientes ambulatorios del hospital que evalúa anualmente 86.000 pacientes por año. Se evalúan durante 4 meses de junio a septiembre de 2005. Los padres llenan un cuestionario mientras esperan a ser atendidos. El Md anota el dx del paciente. Se cogen 200 cuestionarios de pediatría, alergología, cirugía, rehabilitación, estomatología, ORL y psiquiatría. Incluye datos del evento más severo, tipo de reacción, medicamento implicado, las manifestaciones clínicas y la severidad. Todos los niños que sus padres reportan alergia son evaluados por el especialista de alergia. En la segunda fase se hace la historia clínica y se recolectan datos del personal médico y del hospital.A todos los que tienen historia compatible con alergia se les propone realizarles TC con betalactámicos, anestésicos y sulfonamidas y parches si se sospecha reacción tardia con cualquier medicamento, y IgE específica a betalactámicos. Se les realiza TP si todo fue no concluyente y si no hay contraindicaciones con el medicamento sospechoso y con intervalos de 30 a 60 minutos hasta alcanzar la dosis full para la edad y peso con dosis acumulada cercana a la dosis diaria.

RESULTADOS: prevalencia del 10.2% de reportes de reacciones adversas a medicamentos y 6% de los padres convencidos de que sus hijos tenían alergia a medicamentos. No hay diferencias en sexo. La prevalencia de reacción alérgica diagnosticada por médico era del 3.9%. LA mayoría de las reacciones alérgicas autoreportadas eran no inmediatas y por betalactámicos y ocurren antes de los 3 años, leves o moderadas. 83% de los padres buscaron atención médica durante la reacción pero solo 47% recibieron tratamiento antialérgico. El tiempo entre la reacción y el análisis fue en promedio de 3.9 años.
67 niños que fueron reportados por sus padres como alérgicos a medicamentos. 60 (90%) fueron luego evaluados por alergologo.
9 (15%) tenían reacciones adversas conocidas con los medicamentos, no alergia.
12 (20%) toleraron tratamientos posteriores con el medicamento sospechoso.
39 (65%) tenían historia compatible con alergia y se podían estudiar. De estos 3 (5%) no aceptaron los procedimientos, uno se excluyó por embarazo, uno por reacción severa por pamoato de pirantel.
En total se estudiaron 34 niños (57%).
A 26 pacientes se les realizaron TC y/o IgE específica con PPL, MDM, ax a 20 mg/ml, ampicilina 20mg/ml, Penicilina G a 10.000 unidades/ml y cefalosporinas a 2mg/ml y clotrimoxazol a 2mg/ml. Para el parche se uso la droga nativa. Un paciente con anafilaxia por ceftriaxona y test ID positivo se le realizo TPO con Ax. En 33 niños el TPO se realizó con el implicado.
Los medicamentos evaluados fueron:
20 pacientes con betalactámicos (59%): 8 Ax, 8 ax/acido clavulánico, 2 cefaclor, 6 cefatrizina, uno cefixime.
8 pacientes con AINES (23%): 6 con ibuprofeno y 2 acetaminofen
6 pacientes con otros antibióticos: 6 eritromicina, 2 claritromicina, 3 TMX-SMX
6 pacientes con hidrocortisona, uno con lidocaína y uno con aciclovir.
De las reacciones reportadas en niños a quien se les hizo estudios de TPO: 79% eran cutáneas, 82% no inmediatas y 18% comprometieron mas de un órgano.
Luego de las evaluaciones se comprobó la alergia en 3/34 pacientes (9%): un paciente con TC positivos y 2 con TPO positivo. De los 20 con reporte de alergia a betalactámicos solo 2 dieron positivos en las pruebas (10%).
31 de los 33 pacientes con historia de alergia dieron negativos (94%) luego de todo el estudio y pueden tolerar el medicamento sospechoso.
DISCUSIÓN: este estudio demuestra que el estudio completo y cuidadoso es esencial para clasificar las reacciones adversas a medicamentos. Las reacciones adversas a medicamentos son frecuentes en niños con 8.7% pero cuando se realizan los estudios pertinentes las reacciones alérgicas se pueden excluir en la mayoría de los pacientes. LA historia clínica adecuada puede descartar la alergia en muchos como en nuestro caso en 21 pacientes de 60 (35%)
Las limitaciones son que se utilizó la misma dosis de provocación para las reacciones inmediats y no inmediatas. Algunos autores dicen que se requiere un tto prolongado para dar reacciones tardías (5 a 7 días) pero esto solo tiene evidencia C. El 47% de las reacciones ocurrieron mas de un año antes de la evaluación y la sensibilidad se disminuye con el tiempo pero esto es menos importante en niños. Fue imposible evaluar todos los 67 niños. Nuestros resultados indican que los reportes epidemiológicos deben ser evaluados muy cuidadosamente dado que muchos RAM son reportados como alergia.
Nuestro estudio es importante porque si el 5.2% de la población creyera que es alérgico a medicamentos, el sistema se debería organizar para esto y eso lleva a mayores costos. Se necesitan centros con especialistas en alergia capaces de descartar o confirmar una alergia a medicamentos.
IMPLICACIONES para el sistema de salud: el valor predictivo positivo de los cuestionarios es muy bajo en alergia a medicamentos para usarlo como herramienta epidemiológica al igual que los algoritmos de farmacovigilancia lo que enfatiza en la necesidad de estudios alergológicos completos. Se deben hacer estudios de costo beneficio del estudio alergológico completo.

REACCIONES ALÉRGICAS TIPO INMEDIATAS Y RETARDADAS A ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA: CARACTERISTICAS CLÍNCAS Y TEST CUTÁNEOS

Regis Fuzier et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009; 18:595-601

OBJETIVO: reportar las reacciones alérgicas por anestésicos locales tipo amida que son reportadas con historia médica clara y detallada y con test cutáneos positivos para definir sus características clínicas, alérgicas y farmacológicas.

METODO: se evalúa el registro francés de farmacovigilancia desde 01 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2006.Se analizan los reportes relacionados con reacciones a anestésicos locales tipo amida como lidocaína, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina, mepivacaina. Se eliminan las historias con test cutáneos negativos a anestésicos o los positivos a otros medicamentos. Se usa el sistema de imputabilidad francés del medicamento en la reacción que consiste:
Subscore cronológico: C= tiempo de inicio y curso de la reacción.
Subscore semiológico: S= factores de riesgo y evaluar otras causas.
De acuerdo a estos dos subscore la imputabilidad se clasifica en: No aplicable, Posible, Probable, Parece, certeza. Se analizan todos los que son posibles o más, con buena historia clínica y con test cutáneos o Test de provocación positivos. Se anotan la edad y sexo del paciente, la fecha de la reacción, tipo de anestésico, tipo de reacción, seriedad de la reacción y el desarrollo de esta. Tiempo transcurrido entre la aplicación y la reacción.
Para la clasificación de las reacciones inmediatas utilizaron el sistema de clasificación de Mertes de anafilaxia.
Grado I: signos cutáneos como eritema generalizado, urticaria, angioedema
Grado II: síntomas que no comprometen la vida como síntomas cutáneos, hipotensión, taquicardia, alteración respiratoria, tos y dificultad para respirar.
Grado III: Síntomas que amenazan la vida como colapso, taquicardia o bradicardia, broncoespasmo.
Grado IV: Paro cardíaco o respiratorio
Grado V: muerte.
También se analizan los reportes del grupo GERAP (grupo de estudio de reacciones alérgicas preanestésicas) donde también se incluyen número de procedimientos anestésicos previos, medicamentos usados antes de la reacción, anotan el tipo de test cutáneo realizado, la dilución del medicamento que dio positiva y las reacciones cruzadas, valor de histamina y triptasa durante la reacción.

RESULTADOS: el registro reportó 210.017 RAM, 286 con un anestésico implicado y de ellos 7 se seleccionaron por buena historia y test cutáneos o porque fue el único medicamento implicado.
7 casos: 6 mujeres y un hombre, edad promedio 43 años.
3 reacciones fueron inmediatas con síntomas principalmente cutáneos, un shock anafiláctico con mepivacaina
2 casos/7 fueron por epidural
1 caso /7 fue por ruta de plejo braquial
4 casos por anestesia local.
Los diagnósticos se realizaron con test de liberación de histamina en 2 casos, parche en 3 casos, test cutáneos en 4, y test de provocación en 2 casos.
Las evaluaciones fueron positivas a varios anestésicos en 3 casos.
Del GERAP se encontraron 9 casos: 8 mujeres y un hombre con edad promedio de 36 años. Con 5 casos por lidocaína, 2 articaina, 1 de bupivacaina y uno a mepivacina. Todos por anestesia local.

DISCUSIÓN: este es el mayor reporte de casos con reacciones a anestésicos locales tipo amida, con 11 de 16 casos con reacciones inmediatas. La desorientación aguda o las convulsiones se producen por administración inadvertida intravenosa o por sobre dosis. Muchos de los anestésicos locales contienen adrenalina u otros excipientes como bisulfitos, parabenos, carboximetilcelulosa, ácido para aminobenzoico. También pueden producir efectos simpáticos como taquicardia e hipertensión arterial independiente de la epinefrina. Los síntomas usualmente ocurren por reacción vasovagal o por ansiedad.
Las reacciones son principalmente por lidocaína posiblemente porque es la que más se usa, son más frecuentes en mujeres y en jóvenes. Todos los anestésicos tipo amida están comprometidos. Las reacciones incluyen síntomas cardiovasculares, respiratorios, neurológicos siendo en reacciones tipo uno los más frecuentes la urticaria, el angioedema, broncoespasmo, depresión cardiovascular. LA falta de identificación de hapteno-portador limita los test cutáneos. Se usa el prick y el intradeérmico y luego test de provocación subcutáneo aunque los intradérmicos pueden dar falsos positivos. Los test de provocación subcutáneos se hacen con el implicado y un alternativo.
Se han reportado sobre todo signos cutáneos entre 6 horas y un mes luego de la administración y consisten en eitema, prurito, urticaria y eccema. LA mayoría de las reacciones retardadas son con edema que se desarrolla entre dos y 24 horas y dura varios días.
Importante son los 6 casos con reacción cruzada que también se conocen para los anestésicos tipo ester. Reportamos reacción cruzada en todos los casos entre lidocaína y mepivacaina y hay tendencia a falta de reacción cruzada entre la articaina y otros anestésicos locales tipo amida. LA articaina es una amida pero tiene un anillo tiofeno sustituido mientras que las otras amidas tienen un anillo fenil metilado.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas entre anestésicos tipo amida.

SDRIFE

Es una reacción alérgica sistémica luego del contacto sistémico con un medicamento. Inicialmente se conoció como síndrome de Baboon aunque se le han dado múltiples nombres como eccema rubrum, eccema paráptico o intertrigo inducido por medicamentos.

Se caracteriza por 5 criterios clínicos: 1. patrón clínico específico con eritema bien demarcado de glúteos y de parte interna de muslos que semeja la región glútea de los monos boboon y/o eritema en V de los muslos 2. Compromiso de al menos un pliegue flexural 3. Simétrico 4. Ausencia de síntomas sistémicos 5. Se produce luego de administración sistémica del medicamento

Las lesiones de la piel pueden ser pápulas, pústulas, vesículas o bulas. Es raro el compromiso de palmas, plantas, cara y mucosas. Usualmente presenta compromiso de párpados y los casos severos pueden presentar pústulas sobre el eritema brillante. Afecta a ambos sexos y todas las edades y los medicamentos implicados principalmente son los betalactámicos tipo penicilina y cefalosporinas siendo la amoxacilina la mas implicada. También se ha reportado luego de la administración de mercurio, nickel, heparina, eritromicina, hidroxiurea, oxicodona, pseudoefedrina, aminofilina, terbutalina, bario, medio de contraste yodado, inmunoglobulina intravenosa, cetuximab, anticuerpos monoclonales humanizados contra glicoproteína NMB (una proteína transmembrana asociada a tumores que se expresa en células tipo melanoma y que se conjuga con la citoxina monoetilauristatina). Con los anticuerpos monoclonales no se requiere exposición previa. Se considera que es una hipersensibilidad retardada tipo IV. Las pruebas de prick y de parche son negativas en 1/3 a la mitad de los pacientes.

REACCIONES INMEDIATAS MEDIADAS POR IgE A DIPIRONA: VALOR DEL TEST DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES.

Gomez E et al. Clinical and Experimental Allergy 2009; 39:1217-1224

OBJETIVO: Evaluar en un grupo de pacientes con sensibilidad inmediata selectiva a pirazolonas el valor del test de activación de basófilos enfocándose en la influencia del tiempo transcurrido entre la reacción y el día del test sobre la positividad del test.

MÉTODO: incluyen pacientes con hipersensibilidad comprobada a dipirona. Con dos episodios de reacción que incluyeran anafilaxia, urticaria o angioedema y test cutáneos negativos o con un episodio y test cutáneos positivos. Los test los hicieron con dipirona a 0.1mg/ml. Todos debían tener test de provocación oral con aspirina negativo realizado con 50 y 100 mg cada hora el primer dia y con 250 y 500 mg el segundo día. En pacientes con un solo episodio de urticaria por dipirona se les realizó TPO con dipirona para comprobar la sensibilidad. Este TPO se realizó el primer día con 10, 50, 125 y 250 mg cada hora y el segundo día con 575 mg. Se realizó el TAB con dos concentraciones de dipirona 2.5mg/ml y 0.25 mg/ml considerando un índice de estimulación mayor de 2 como positivo.

RESULTADOS: en el período de 2002 a 2006 se evaluaron 51 pacientes y 56 controles. Mujeres: 35 y hombres 16. Promedio de edad 39 años.
Historia de anafilaxia en 38 (74.5%). Historia de urticaria en 13 (25.5%). Promedio entre reacción y el estudio fue de 8 meses.
Tuvieron test cutáneos positivos a dipirona 21/51 (41.17%)
Tuvieron TPO positivos 5 pacientes, uno con 10mg, 3 con 50 mg y 1 con 125 mg todos tipo urticaria
Con en TAB fueron positivos al menos a una concentración 28 pacientes (54.9%)
18 pacientes tuvieron Test cutáneos y TAB positivos (35.29%)
3 pacientes tuvieron test cutáneos positivos y TAB negativos (5.8%)
10 pacientes tuvieron test cutáneos negativos y TAB positivos (19.6%)
Todos los pacientes controles tuvieron test cutáneos negativos pero 8 tuvieron TAB positivo dando una especificidad del 85.71%.
En los pacientes el índice de estimulación es mayor en aquellos con test cutáneos positivos comparados con aquellos con test cutáneos negativos. El intervalo de tiempo entre la reacción y el estudio fue menor en los pacientes con test cutáneos (p=0.005) y con TAB positivos (p=0.017).
Se evaluaron por 30 meses los 28 pacientes con TAB positivos y se encontró que la activación de los basófilos disminuía con el tiempo y que a los 6 meses el 60% de los pacientes eran negativos a ambas concentraciones.

DISCUSIÓN: En este estudio encontramos que a menor tiempo entre la reacción y el estudio es mas la positividad de los test cutáneos y del TAB. Pudimos detectar el 41% de los alérgicos con los test cutáneos y esto se debe posiblemente al tiempo transcurrido dado que fue el doble en los negativos que en aquellos pacientes con test positivos. En este estudio el 60% de los pacientes con TAB positivos inicialmente fueron negativos a los 6 meses. Ocho pacientes tuvieron TAB aunque el teimpo del estudio fue menor de 8 meses lo que indica que existen otros factores implicados, como los metabolitos, que deben ser identificados. De la dipirona se forman diferentes metabolitos bien sea por hidrólisis alcalina o por reacciones de biotransformación. Los estudios animales han demostrado que se reconocen diferentes estructuras de los derivados pirazolonas y que es poca la reactividad cruzada. Hay demostrados IgE frente a propifenazona. Gamboa evaluó pacientes con reactividad selectiva a dipirona y encontró que el TAB tenía una especificidad del 100% y una sensibilidad del 42.3%
CONCLUSIÓN: para el dx se deben realizar test cutáneos y TAB.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CURSO EN EL TIEMPO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A BETA-LACTÁMICOS

Bousquet P et all. Allergy 2007; 62:872-876


OBJETIVO: Analizar en 210 pacientes con alergia a beta lactámicos comprobada, el curso de los diferentes síntomas y evaluar los diferentes métodos diagnósticos que son luego correlacionados con los síntomas y su curso.


MÉTODOS: es un estudio descriptivo donde se evalúan prospectivamente todos los pacientes que consultan al hospital de Arnaud Villeneuve en Montpellier desde septiembre de 1996 a diciembre de 2004 con sospecha de alergia a betalactámicos. Los que tienen prick o intradérmico o TPO positivos se incluyen. Se excluyen aquellos con enfermedades graves por medicamentos como TEN/SJS, AGEP, DRESS, hepatitis, neumonitis, HIV. Se definen como atópicos los que tienen prick de neumoalergenos positivos. Se les realiza el cuestionario ENDA. Los prick e intradérmicos utilizan una concentración máxima de PPL: 3.5g/ml, de MDM: 1100g/ml, penicilina G: 25.000 iu/ml, ax: 25mg/ml, cefalosporinas: 2mg/ml y el prick se realiza con diluciones 1/10 y 1/1 y los ID con diluciones 1/100, 1/10 y 1/1. El TPO se realiza con el medicamento implicado con aumento de dosis cada 30 minutos hasta la dosis usual.


RESULTADOS: se evalúan 973 pacientes y de ellos 210 (21.6%) tienen un test positivo y se incluyen en el estudio. Mujeres: 67.1% Atópicos: 46.2% Asmáticos: 22.9% Edad promedio a la reacción: 32.9 años
Historia de:
Urticaria sola en 36.7%
Anafilaxia sin shock en 19.1%
Anafilaxia con shock: 17.6%
Exantema maculopapular: 19.1%
Síntomas respiratorios aislados: 1.9%
Otras reacciones en piel: 0.5%
Otros síntomas: 5.2%
Tiempo para la reacción:
Antes de una hora: 39.5% siendo anafilaxia lo principal
Entre 1 y 6 horas: 9.5%
Entre 6 y 24 horas: 13.8%
Mas de 24 horas: 24.8% siendo lo principal el rash maculopapular
No pueden describir el tiempo: 12.4%. LA urticaria solo puede aparecer a cualquier hora.
Diagnóstico de alergia: se determinó por historia mas prick inmediato en el 10% y por intradérmico en 38.1%, lectura tardía de los test cutáneos en 19.1% y por historia y test de provocación positiva en 32.9%. El diagnóstico de anafilaxia se determinó principalmente por prick e intradérmico mientras que los rash maculopapulares por lecturas tardías en el 47.5% de los casos. De los pacientes con urticaria entre 1 y 6 horas, el 16.7% tuvieron lecturas de prick positivas, el 33.3% tuvieron pruebas positivas intradérmicas y el 50% tuvieron TPO positivo.


DISCUSIÓN: Mostramos en este estudio que los pacientes con alergia a betalactámicos tienen cursos clínicos diferentes. Una tercera parte experimentan anafilaxia en la primera hora con test cutáneos positivos en 2/3 de los casos. El rash maculopapular se presenta en menos del 20% de los pacientes y luego de 6 horas. La urticaria como síntoma aislado se presenta en 1/3 parte y ocurre en cualquier momento. Es de destacar que los test cutáneo llevan a diagnóstico cuando la reacción ocurre en la primera hora y que las lecturas tardías solo se encontraron positivas cuando la reacción ocurría en forma tardía. El 32.9% de los pacientes verdaderamente alérgicos presentaron test cutáneos negativos y solo reaccionaron a TPO y esto fue mas alto en urticaria 67.5% que en anafilaxia 30%.
Este estudio muestra que hay 3 tipos principales de reacciones a betalactámicos que son el 88% de las reacciones:
1) Anafilaxia de inicio temprano
2) Exantema maculopapular de inicio tardío
3) Urticaria aislada
La urticaria parece tener varios mecanismos, uno mediado por IgE de aparición antes de una hora y con test cutáneos positivos y otra de aparición entre 1 y 6 horas que pueden ser debidas a activación de células T dado una reacción tipo IVe (el betalactámico puede actuar como epitope de células T).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CURSO EN EL TIEMPO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A BETA-LACTÁMICOS

Bousquet P et all. Allergy 2007; 62:872-876

OBJETIVO: Analizar en 210 pacientes con alergia a beta lactámicos comprobada, el curso de los diferentes síntomas y evaluar los diferentes métodos diagnósticos que son luego correlacionados con los síntomas y su curso.

MÉTODOS: es un estudio descriptivo donde se evalúan prospectivamente todos los pacientes que consultan al hospital de Arnaud Villeneuve en Montpellier desde septiembre de 1996 a diciembre de 2004 con sospecha de alergia a betalactámicos. Los que tienen prick o intradérmico o TPO positivos se incluyen. Se excluyen aquellos con enfermedades graves por medicamentos como TEN/SJS, AGEP, DRESS, hepatitis, neumonitis, HIV. Se definen como atópicos los que tienen prick de neumoalergenos positivos. Se les realiza el cuestionario ENDA. Los prick e intradérmicos utilizan una concentración máxima de PPL: 3.5g/ml, de MDM: 1100g/ml, penicilina G: 25.000 iu/ml, ax: 25mg/ml, cefalosporinas: 2mg/ml y el prick se realiza con diluciones 1/10 y 1/1 y los ID con diluciones 1/100, 1/10 y 1/1. El TPO se realiza con el medicamento implicado con aumento de dosis cada 30 minutos hasta la dosis usual.

RESULTADOS: se evalúan 973 pacientes y de ellos 210 (21.6%) tienen un test positivo y se incluyen en el estudio. Mujeres: 67.1% Atópicos: 46.2% Asmáticos: 22.9% Edad promedio a la reacción: 32.9 años
Historia de:
Urticaria sola en 36.7%
Anafilaxia sin shock en 19.1%
Anafilaxia con shock: 17.6%
Exantema maculopapular: 19.1%
Síntomas respiratorios aislados: 1.9%
Otras reacciones en piel: 0.5%
Otros síntomas: 5.2%
Tiempo para la reacción:
Antes de una hora: 39.5% siendo anafilaxia lo principal
Entre 1 y 6 horas: 9.5%
Entre 6 y 24 horas: 13.8%
Mas de 24 horas: 24.8% siendo lo principal el rash maculopapular
No pueden describir el tiempo: 12.4%. LA urticaria solo puede aparecer a cualquier hora.
Diagnóstico de alergia: se determinó por historia mas prick inmediato en el 10% y por intradérmico en 38.1%, lectura tardía de los test cutáneos en 19.1% y por historia y test de provocación positiva en 32.9%. El diagnóstico de anafilaxia se determinó principalmente por prick e intradérmico mientras que los rash maculopapulares por lecturas tardías en el 47.5% de los casos. De los pacientes con urticaria entre 1 y 6 horas, el 16.7% tuvieron lecturas de prick positivas, el 33.3% tuvieron pruebas positivas intradérmicas y el 50% tuvieron TPO positivo.

DISCUSIÓN: Mostramos en este estudio que los pacientes con alergia a betalactámicos tienen cursos clínicos diferentes. Una tercera parte experimentan anafilaxia en la primera hora con test cutáneos positivos en 2/3 de los casos. El rash maculopapular se presenta en menos del 20% de los pacientes y luego de 6 horas. La urticaria como síntoma aislado se presenta en 1/3 parte y ocurre en cualquier momento. Es de destacar que los test cutáneo llevan a diagnóstico cuando la reacción ocurre en la primera hora y que las lecturas tardías solo se encontraron positivas cuando la reacción ocurría en forma tardía. El 32.9% de los pacientes verdaderamente alérgicos presentaron test cutáneos negativos y solo reaccionaron a TPO y esto fue mas alto en urticaria 67.5% que en anafilaxia 30%.
Este estudio muestra que hay 3 tipos principales de reacciones a betalactámicos que son el 88% de las reacciones:
1) Anafilaxia de inicio temprano
2) Exantema maculopapular de inicio tardío
3) Urticaria aislada
La urticaria parece tener varios mecanismos, uno mediado por IgE de aparición antes de una hora y con test cutáneos positivos y otra de aparición entre 1 y 6 horas que pueden ser debidas a activación de células T dado una reacción tipo IVe (el betalactámico puede actuar como epitope de células T).

DETERMINADO EL VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL TEST DE PROVOCACION CON BETALACTÁMICOS

Demoly Pascal, Romano Antonino et al. Allergy 2009. In press.

OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo negativo de TPO con betalactámicos en pacientes evaluados inicialmente para alergia a ellos.

MÉTODOS: Es estudio retrospectivo, de cohorte en 4 hospitales, multicéntrico, en Montpellier (2003 y 2004), Roma (1995 hasta 2007), Porto (2000 hasta 2007) y Troina(1995 hasta 2007) . Incluyen pacientes sin restricción de edad, con historia de alergia a betalactámicos y con estudios negativos cutáneos, de InmunoCAP y de test de provocación oral. Todos los pacientes se retestearon. Se excluyen los pacientes con reacciones severas como SJS/TEN, AGEP, DRESS y los compromisos de órgano blanco. Los pacientes tienen seguimiento mínimo de 6 meses. Se les pregunta si ha tomado un betalactámico luego de las pruebas, si hubo reacción y que tipo. Si no ha tomado es porque no lo ha necesitado o porque el Md dio otro grupo farmacológico. Cual es la razón para prescribir otro grupo.

RESULTADOS: incluyen 457 pacientes así:

Dependiendo del centro hospitalario, el 65.2% al 72.4% eran mujeres, con atopia en el 6.5% al 47.3%.
El 75% de los pacientes presentaron o urticaria/angioedema o rash maculopapular, 10% anafilaxia, siendo las reacciones no inmediatas las más frecuentes presentandose en un lapso mayor de 24 horas en el 23.8% al 49.1% de los pacientes. Las cefalosporinas de 2 generación estuvieron implicadas en el 7.5% y 7% y las de tercera generación en el 8% y 11.9% de los casos.
De los 457 pacientes con TPO negativo, el 79.9% (365) respondieron al cuestionario. De los 365 con TPO negativo y cuestionario, 118 (32.3%) tomaron nuevamente el medicamento reportado como negativo o alguno relacionado. 9 de los 118 tuvieron reacción (7.6%), ocho de ellos con el medicamento previamente implicado amoxacilina ceftriaxona en 1; Todos los pacientes tuvieron reacciones no inmediatas incluyendo urticarias tardías, rash maculopapular y lesión cutánea no definida. De los 9 que reaccionaron, tres aceptaron retestearlos, dos de ellos positivos y uno negativo.
El TPO con betalactámicos tiene un valor predictivo negativo del 94.1%

DISCUSIÓN: otros estudios han reportado valores predictivos negativos del 88.6% pero solo con test cutáneos. En el estudio de Torres el 16.9% de los pacientes con test cutáneos e IgE específicas negativas y con reacciones inmediatas presentaron reacción en el TPO. Reportaron también que la sensibilidad de los test cutáneos es baja en niños y adultos con reacciones no inmediatas y en estos casos se requiere el TPO para hacer el dx. En este estudio solo el 32% de los pacientes con pruebas negativas utilizaron el betalactámico básicamente por temor a una nueva reacción. De los pacientes que reaccionaron ninguno presentó una reacción más severa.

CONCLUSIÓN: A pesar de que el valor predictivo negativo del test de provocación oral con betalactámicos no es 100%, es bastante alto en el 94.1% y ninguno de los pacientes falsos negativos experimento una reacción que comprometiera la vida

ALERGIA A PIMENTÓN

El pimentón o pimiento (capsicum annuum) es una fruta que pertenece a la familia de las solanáceas que contiene 98 géneros y unas 2700 especies, los principales géneros son:

1. Nicandreae

2. Solaneae:

3. Datureae

4. Cestreae: tabaco y petunia

5. Salpiglossideae

La mayoría de los comestibles pertenecen al género Solaneae. LAs flores son hermafroditas y la polinización es entomófila (por insectos)

A la familia de solanáceas pertenecen:

Belladona

Tabaco

Petunia

Aubergines

Tomáte (Solanum Lycopersicon esculentum)

Papa (Solanum tuberosum)

Berenjena (Solanum melongena)

Pimientos o ajíes (capsicum)

Pimienta negra, cayenna y verde, parika

Los alcaloides son bases nitrogenadas producidas por gran variedad de plantas. A los alcaloides producidos por las solanáceas se les conoce como TROPANOS. Los más conocidos son la atropina, la escopolamina, la hioscinamina, la nicotina, la cocaina. Estos TROPANOS se encuentran en plantas como la Belladona, Mandrágora, el beleño negro o hierba loca y el estramonio. LA atropina es la forma racémica de la hioscinamina y se obtiene de la belladona.

(Interesante nombre porque significa mujer bella. En el renacimiento las cortesanas usaban jugo de bayas de belladona para producir midriasis y así parecer más bellas....... aunque no vieran nada).

La nicotina se encuentra principalmente el el tabaco aunque también se encuentra en la papa, el tomate y el pimiento.

La capsaicina se encuentra el los chiles y en los pimientos, es lo que da el sabor picante y el ardor y no es tóxica para los humanos y estimula la tos.

Los tomates pueden inducir liberación inespecífica de histamina.

Los pimientos se clasifican según su sabor en dulces y picantes y pueden ser rojos, amarillos, anaranjados o verdes. en general se consideran especies.La alergia a las especies se considera presente solo en en el 2% del total de alérgicos a alimentos.

El pimiento forma parte del síndrome de abedul-artemisa-apio y especies o del síndrome de látex-frutas porque hay reactividad cruzada entre las profilinas o las proheveinas de los pimientos y el látex o entre proteínas homologas al Hev b2 (latex beta 1,3 glucanasa) y la 1 ascorbato peroxidasa del pimiento

Las profilinas son reconocidas por el 20% de los pacientes alérgicos a alimentos vegetales y pólenes de abedul. Las profilinas del pimiento son Cap a 2 y las del tomate son Lyc e1.

Los pimientos también tienen proteínas homologas al Bet v1. Una proteina de 23 Kda del pimiento es 100% identica a la proción N-terminal de la proteína P23 (proteina relacionada a patogénesis o tipo osmotina) del tomate. Una proteina de 28 Kda del pimiento es similar a una proteina germinadora del trigo.

ALLERGIC STATUS OF SCHOOLCHILDREN WITH FOOD ALLERGY TO EGGS, MILK OR WHEAT IN INFANCY

Takashi, Kusunoki; Takeshi, Morimoto; Ryuta,nishikomori; Toshio,Heike;Tatsuya,Fujii; Tatsutoshi, Nakahata.
Pediatr Allergy Immunol 2009;20:642-647

Introducción: es clínicamente importante ver si aquellos que han sido alérgicos a leche, huevo, trigo en la infancia tienen mayor riesgo de ser alérgicos a otros alimentos al ser mayores aun si evitan el alérgeno implicado.

OBJETIVO: Se evalúa el estado alérgico de niños en edad escolar que evitan huevo, leche o trigo debido a una reacción alérgica de tipo inmediata a edad antes de un año a través de un análisis de cuestionario de más de 13.000 niños.
MÉTODO: Se envían cuestionarios de alergia a 14.669 niños de 7 a 15 años de 30 colegios de Kyoto: estudio ASK. El cuestionario pregunta:
1. Ha tenido su hijo síntomas de piel como habones o síntomas respiratorios como tos o sibilancias entre 6 o 2 horas de haber consumido alimentos?
2. Evita su hijo algún alimento en particular debido a estos síntomas?
3. Si este es el caso, cuales alimentos y cuanto ha durado la evitación?
Los que contestan si a ambas preguntas se consideran como haber tenido historia o tenerla de alergia a alimentos.
Dentro de estos, los que eviten cualquiera de los tres alimentos mayores, huevo, leche y trigo, antes del año se consideran “evitadores de alimentos en la infancia” y estos se dividen en dos grupos dependiendo si desarrollan tolerancia temprana (tolera los 3 alimentos antes de los 3 años) o no. Se utiliza el ISAAC para determinar la presencia de asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica.
En el análisis estadistico se utilizan modelos de regresión logística con las variables dependientes que son: asma, rinitis, dermatitis y conjuntivitis y las independientes que son edad, sexo y orden de nacimiento.
RESULTADOS: la rata de respuesta fue de 90.1% con 13,215 y evitan alimentos a los 7 años el 5.4% y el 3% a los 15 años con una tasa total del 4.2%. Hay más niños hombres y más jóvenes entre los que evitan alimentos. Más del 80% toleran los 3 alimentos a la edad escolar. Las enfermedades alérgicas fueron más comunes en los que evitan alimentos con un OR de padecer asma del 2.68, de padecer dermatitis del 3.18, de conjuntivitis del 1.76 y de rinitis de 1.57. El OR de evitar alimentos diferentes es de 7.7 si se evitaron los 3 alimentos en la infancia. El 17.9% evitaron otros alimentos si evitaron previamente la leche, los huevos o el trigo vs el 6.9% sin no evitaron ninguno en la infancia. En los que evitaron los 3 alimentos se iniciaron a evitar otros alimentos antes del año mientras que en niños que no evitaron los 3 alimentos principales, la evitación de otros alimentos se dio luego de los 4 años.
DISCUSIÓN: El evitar alimentos disminuye con la edad. Los que evitan alimentos en la infancia tienen mas riesgo de sufrir otras enfermedades alérgicas siendo muy importante la dermatitis atópica. Se demostró previamente que los polimorfismos del SPINK5 alteran la barrera cutánea y se asocian no solo a dermatitis atópica sino también a alergia alimentaria lo que sugiere una disfunción de barreras tanto cutánea como intestinal.
CONCLUSIÓN: Existe relación entre la alergia a huevo, leche y trigo y la alergia a otros alimentos y la aparición de otras alergias.

Enfermedad del suero

Esta es una reacción alérgica mediada por complejos inmunes (tipo III) inicialmente descrita por Von Pirquet como un síndrome que resultaba de la administración de sueros heterólogos que servían como antitoxinas. Dado que ya no se utilizan sueros heterólogos, se presenta es una reacción similar a la enfermedad del suero (SSLR por sus siglas en inglés) con medicamentos como antibióticos betalactámicos principalmente cefaclor, ciprofloxacina, metronidazol, estreptomicina, sulfas, minociclina, estreptomicina, alopurinol, carbamazepina, hidantoina, tiouracilo, AINES, anticuerpos monoclonales, antineoplásicos y otros. Con los anticuerpos monoclonales murínicos era muy frecuente la enfermedad del suero y dado que los humanos desarrollaban rápidamente anticuerpos frente a estos, los medicamentos perdían rápidamente la efectividad. La tecnología permitió desarrollar anticuerpos monoclonales quiméricos y humanizados que son menos inmunogénicos, inducen menos toxicidad durante la infusión, son más efectivos y mejor tolerados. Durante el tratamiento con infliximab se producen anticuerpos anti Infliximab en el 13% de los pacientes. Lo que aumenta el riesgo de reacciones frente a un nuevo ciclo. El abciximab para síndromes coronarios, el trastuzumab para cáncer de mama, el rituximab para linfomas también se asocian a enfermedad del suero.

Luego de la administración del medicamento existe un período de latencia de días a semanas seguido de fiebre, erupción cutánea, edema, artralgias y linfadenopatía. El compromiso cutáneo puede ser eritematoso, morbiliforme aunque frecuentemente es tipo urticaria. Las artralgias comprometen múltiples articulaciones y en ocasiones hay derrame articular. También se presentan con escalofríos, malestar general, dolor articular y óseo, dolor de pared del tórax, náusea, vómito, dolor abdominal, disfagia, entumecimiento de extremidades y debilidad, mialgias, cefalea, estornudos, tos, disnea, melenas, edema facial, de manos y labios, prurito.
En la fase aguda no hay ningún examen patognomónico de laboratorio y se pueden presentar leucocitosis o leucopenia, hematuria, proteinuria y hemoglobinuria, velocidad de sedimentación normal, elevada o baja, plasmocitosis en el extendido de sangre periférica. Las transaminasas y la creatinina pueden estar transitoriamente elevadas. Hay complejos inmunes antes de la aparición de los síntomas. Hay disminución de C3 y C4 pero retornan a valores normales muy rápidamente.

El tratamiento se realiza con analgésicos, antihistamínicos y en casos severos con esteroides y otros agentes inmunosupresores.

SINDROME DE GLEICH

Se conoce también como EAE: Síndrome de angioedema episódico asociado a eosinofilia. Este síndrome poco frecuente de caracteristicas benignas se caracteriza por angioedema recurrente con urticaria, fiebre y ganancia de peso, con eosinofilia y leucocitosis y con aumento de los niveles séricos de IgM y sin compromiso de órganos internos. La ganancia de peso se debe a retención de líquido súbita que puede aumentar súbitamente 10 a 20% del peso.

Durante un ataque agudo hay aumento de eosinófilos, proteína catiónica del eosinófilo. Hay aumento de IL6 en sangre y su pico coincide con el pico de eosinofilia. El aumento de IL6 puede estar relacionado a un aumento de su producción por parte de los monocitos y células endoteliales posiblemente mediado por sustancias del eosinófilo.

El tratamiento se realiza con esteroides sistémicos.

Hay una forma no episódica de angioedema, descrita en Japón, que se asocia a hipereosinofilia que se presenta en mujeres jóvenes, con edema principalmente de miembros inferiores y dolor, sin fiebre y sin aumento de peso que se resuleve sin recurrir (NEAE = tipo no episódico del angioedema con eosinofilia). Tiene tendencia a ocurrir en otoño, algunos pacientes con artritis y sin urticaria, aumento de LDL sérica. Tiene remisión espontánea frecuentemente. Se da tratamiento con antialérgicos.

AGEP: PUSTULOSIS EXANTEMATICA GENERALIZADA AGUDA

Es una reacción adversa severa cutánea, rara que se presenta en 1 a 5 casos por cada millón de personas por año. Se presenta a cualquier edad aunque es más frecuente en personas adultas y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Clinica
Se caracteriza por pústulas estériles pequeñas, no foliculares intraepidérmicas y subcorneales de inicio abrupto, con fiebre mayor de 38 grados y eritema edematoso confluente. La distribución de las pústulas tiene predilección por los grandes pliegues o es diseminada. El 20% de los casos presenta compromiso mucoso no erosivo, leve, principalmente oral. Aunque son raras, se pueden presentar edema de la cara, púrpura, ampollas o lesiones en Diana. Puede existir un síndrome de sobreposición con Necrolisis epidérmica tóxica y recientemente se acuñó el término de ALEP para describir la pustulosis exantemática localizada aguda. En la literatura médica se han utilizado otros términos como pustuloderma tóxico, rash pustular por medicamentos para describir una enfermedad similar. Inicia entre 2 a 21 días de iniciado el medicamento, siendo el período latente más corto para las sulfas que para los otros medicamentos. Períodos de latencia hasta de un año se han asociado a malignidad subyacente. Luego de 2 semanas de iniciado el cuadro hay descamación puntiforme. El episodio puede durar 15 días. Tiene en general un pronóstico favorable con una mortalidad menor del 5%. Hay leucocitosis con neutrofilia mayor de 7000.

Causas

Se produce en más del 90% de los casos por antibióticos siendo los principales los macrólidos, hidroxicloroquina, betalactámicos (ampicilina/sulbactam), carbamazepina, fenitoina, nifedipina, diltiazem, quinolonas (ciprofloxacina), terbinafina, itraconazol. Otros menos asociados son los esteroides, los antiinflamatorios tipo oxicams, pseudoefedrina, terazosina, omeprazol, sennosido y antiepilépticos. También se ha presentado luego del contacto con mercurio, bufexamaco (AINE) o concomitantemente con infecciones por Coxsackie B4, Parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae, E Coli.

En su patogénesis intervienen células T CD4 y CD8 específicas del medicamento que producen gran cantidad de interleucina 8/CXCL8 que activan y reclutan neutrófilos. Hay liberación masiva de interleucinas proinflamatorias como IFN gamma, factor estimulante de colonias granulocito/macrófago (GM-CSF), IL5, RANTES. Las células CD4 que producen CXCL8 son principalmente ayudadoras con perfil Th1 que producen grandes niveles de IFN, TNFα, GM-CSF aunque algunas tienen perfil Th2 con secreción de IL4, IL5. Las células T producen factores que disminuyen la apoptosis de los neutrófilos.
Existe el puntaje de validación de AGEP dado por el grupo de estudio Euroscar.
La prueba de parche puede mostrar reacción frente al medicamento implicado.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con psoriasis pustular (se ha postulado que la AGEP es una variante de esta) DRESS con pústulas (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), erupciones pustulares de la infancia.

Tratamiento
La enfermedad es autolimitada. Requiere retirar el medicamento implicado. Se han utilizado esteroides venosos, orales o tópicos sin diferencia en la duración de la enfermedad. En los casos de sobreposición con Necrolisis se ha utilizado infliximab (antagonista TNF alfa) con resolución completa en 6 a 14 días.

INTOLERANCIA A ANALGÉSICOS DE INICIO EN LA INFANCIA: UN MARCADOR PARA ASMA BRONQUIAL EN LA ADULTEZ?

Begùm Ergan Arsava et all. Respiratory Medicine 2008;102:1011-1014

OBJETIVO: Determinar las características de la intolerancia a AINES de inicio en la infancia y evaluar si esta es un factor de riesgo para asma en el adulto.

MÉTODO: se evaluaron en forma retrospectiva todos los pacientes con diagnóstico de intolerancia a AINES de la unidad de alergia de la Universidad de Hacettepe entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de julio del 2004. Debían tener reacción entre 20 minutos y 180 minutos con al menos dos AINES. Reacciones tipo angioedema, urticaria, obstrucción nasal, rinitis, broncoespasmo o anafilaxia antes de los 18 años. Se obtuvieron datos de edad de inicio, medicamentos implicados, tipo de reacción, atopia, alergia a antibióticos, alergia a metales, dermografismo, historia familiar de atopia, asma e intolernacia a AINES. Se definió como atopia a la presencia de prick postivo frente a Der p, Phl p, olivo, artemisa, Parietaria, avellana, betula verrucosa, perro, gato, caballo, alternaría, cladosporium, aspergillus, cucaracha, abeja, vespula. Los pacientes se dividían en los que tenían o no asma.

RESULTADOS: de 729 pacientes con intolerancia a AINES, 50 tenían el inicio antes de 18 años(6.8%). 34 niñas y 16 niños, relación mujer/hombre 2:1. El 48% (24 pacientes) tenían rinitis al inicio, 5 tenían poliposis nasal (10%). De los riníticos el 71% también tenían asma. De los 50 niños, 20 tenían asma (40%) y en 12 inició antes de los 18 años y en 8 inició luego de los 18 años. La edad promedio de inicio del asma fue de 18.6 años ±9 años y fue menor en hombres que en mujeres. (14.3 ±9.5 vs 20.5±9.5 años). El inicio del asma fue más tarde que el inicio de la rinitis y la intolerancia a AINES. La atopia fue significativamente más frecuente en asmáticos que en no asmáticos.
El 68% eran intolerantes a Aspirina
32% eran intolerantes a otros así:
8% a dipirona
6% a acetaminofen
18% a más de un AINE
La edad promedio de inicio de la intolerancia era de 13.2±4 años y las reacciones más frecuentes fueron:
angioedema en 64%
Edema periorbital 34%
Urticaria aguda: 60%
Broncoespasmo: 26%
Obstrucción nasal y rinitis: 12%.
La obstrucción nasal y la rinitis fueron significativamente más frecuentes en asmáticos. P<0.01 y p<0.05 y la urticaria fue más común en pacientes sin asma.
Para ofrecer un medicamento alternativo se realizó TPO a 32 pacientes y 9 fueron positivas. 2 pacientes reaccionaron con aspirina, 5 con meloxicam, uno con nimesulida y uno con piroxicam.

DISCUSIÓN: De todos los pacientes con intolerancia a AINES, el .8% inicia antes de los 18 años. La rinitis y la intolerancia a AINES en niños inician en promedio 5 años antes que el asma a diferencia de los adultos en que el asma va antes que la intolerancia. Basados en las características de los pacientes estos se pueden dividir en los que hacen respuesta frente al AINE solo respiratoria (asma/rinitis) o los que hacen respuesta dermatológica (urticaria/angioedema). Los síntomas respiratorios fueron más comunes en los asmáticos.
La prevalencia de poliposis nasal fue del 10% y en otros estudios aparece en el 31% al 71%. LA prevalencia de historia familiar de intolerancia a AINEs es del 34% contra solo el 6% en otros estudios.
La intolernacia a los Aines que se pensaba una patología de adultos, también se presenta en niños y puede tener diferentes patrones de secuencia.

CONCLUSIÓN: Este estudio muestra que la intolerancia a AINES en los menores de 18 años puede ser un factor de riesgo para desarrollar asma en la adultez.

TOLERABILIDAD A NABUMETONE Y MELOXICAM EN PACIENTES CON INTOLERNACIA A AINES

Alicia Prieto et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:960-964

OBJETIVO: evaluar la tolerancia a nabumetone y meloxicam en pacientes con intolerancia a AINES

MÉTODO: Evalúan 70 pacientes con intolerancia a AINES. 37 mujeres y 33 hombres con edad promedio de 43.4 años (19 a 75 años) con historia de haber presentado síntomas con al menos 2 AINES de diferentes grupos. Se confirmó con TPO doble ciego en 36 pacientes con otro AINE diferente a los implicados y se hizo con aspirina, ketoprofeno o indometacina. Se clasificaron en 2 grupos.
Grupo A: con historia de asma y respuesta respiratoria frente al AINE. 30 pacientes
Grupo B: con síntomas cutáneos frente a AINE. 40 pacientes
El Test de provocación simple ciego con Nabumetona se hizo así: dosis cada 2 horas en los 70 pacientes
Día 1: placebo 2 dosis con 2 horas de intervalo
Día 2: 250 mg y luego 500 mg
Día 3. 1gm
Día 4: 2 gm solo en 11 pacientes
Test de provocación con Meloxicam: en 51 pacientes
Día 1: placebo 2 dosis con 2 horas de intervalo
Día 2: 3.75 y 7.5 mg
Día 3: 15 mg
Se considera positivo el prurito, habones, eritema, angioedema, disfonía, congestión nasal, rinorrea, tos, sibilancias, disnea, disminución del pico flujo más del 15%.

RESULTADOS:
66 de 70 pacientes toleraron 1 gm de nabumetona. (94.3%)
Un paciente con asma presentó tos y opresión torácica con 250 mg.
Tres pacientes reaccionaron con un gm,
uno con prurito oculonasal, lagrimeo y estornudo
otro con eritema facial y un habón
otro con urticaria facial, disfonía y disfagia.
En los que se recibieron 2 gm, la tolerancia fue de 83.6% en asmáticos y del 88% en reactores cutáneos. 6 pacientes presentaron urticaria, 6 edema palpebral, 3 síntomas nasales o bronquiales.
De los 51 pacientes que recibieron meloxicam 49 toleraron 15 mg (96.1%). Un asmático presentó rinitis y broncoespasmo con 3.5mg y el otro tenía historia de urticaria y angioedema con el meloxicam previamente.

DISCUSIÓN: La nabumetona es una prodroga de la clase 2,6 alkanona naftil disustituida que se metaboliza en el hígado a su metabolito activo 6 metoxi 2 acído naftilacético. La dosis óptima es un gm al día pero si persisten los síntomas se puede dar 1 gm adicional. El meloxicam pertenece a los oxicam y su dosis es de 7.5 a 15 mg al día.
En el estudio de Confino-Cohen y Goldberg se evaluaron 24 pacientes con intolerancia a al menos 2 AINES, ninguno tenía asma y recibieron 1 gm de nabumetona en una sola dosis. 23 la toleraron y uno tuvo urticaria en parpado. Con el meloxicam los estudios previos muestran buena tolerancia a 7.5 mg pero Gala y Fernandez demostraron tolernacia a 22.5mg en el 100%

CONCLUSIÓN: el estudio muestra un alto porcentaje de tolerabilidad a dosis máximas terapéuticas de nabumetona 94.3% y meloxicam 96.1% en pacientes con intolerancia a AINES.

Trigo

Los cereales más consumidos son el trigo, avena, cebada, maiz, centeno y arroz. La alergia a ellos es una de las principales alergia en el mundo.

El trigo es un cereal y pertenece a la familia Poaceae (gramíneas). Se utiliza para realizar productos de panaderia pero también se encuentra en la cerveza, jamón, paté de hígado .

Está constituido por azúcares, almidón y solo el 10% al 13% de su contenido es protéico.

Sus proteínas se diferencian por la solubilidad así:

—Agua: albúmina
—Solución salina: Globulinas
—Alcohol: Gliadinas
—Álcalis o ácidos: gluteninas

Las gliadinas y gluteninas son prolaminas.

El 30% de la fracción protéica la constituyen las gliadinas α β γ ω. Existe homología estructural entre gliadinas y gluteninas y su alergenicidad se disminuye con el calentamiento.

Existen otras proteínas que pueden ser reconocidas como alfa y beta amilasa, peroxidasa, tioredoxina, serpina (inhibidor de proteasa serina), proteínas de transferencia de lípidos (LTP). Las LTP se destruyen al calentarlas mientras que la alfa amilasa no.

El trigo está implicado en varias patologías alérgicas como:

1. Anafilaxia inducida por ejercicio (FDEIA): por gliadinas y gluteninas de alto peso molecular
2. Asma del panadero: por albúminas, alfa amilasa, donde se sensibilizan por vía inhalatoria. También participan proteínas de transferencia de lípidos no específicas (nsLTP)

3. Rinitis
4. Dermatitis de contacto: proteínas hidrolizadas que se encuentran en cosméticos

5. Dermatitis atópica

6. Enfermedad celíaca: por gliadinas
7. FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de la dieta

La sensibilización al trigo se da usualmente en la primera infancia, aunque en niños mayores se puede presentar pero es secundaria a la sensibilización a pólenes. Es común que estén sensibilizados a otros alimentos como leche, huevo. La alergia al trigo se pierde entre los 3 a 5 años en la mayoría de los individuos si se presentó desde temprana edad, pero si inicia en la edad adulta lo usual es que sea persistente.

La anafilaxia inducida por ejercicio y dependiente de trigo se presenta más en adultos jóvenes y se requiere la ingesta del trigo previa al ejercicio. La cantidad de trigo y ejercicio necesarios para inducir la anafilaxia es variable y los AINEs pueden facilitar la absorción de gliadinas y por lo tanto la anafilaxia. Se debe evitar realizar ejercicio en las 4 horas siguientes a la comida en estos pacientes. Tampoco deben consumir trigo varias horas después de consumir AINES.

La determinación de IgE específica frente a trigo por InmunoCAP solo da un valor predictivo positivo del 75% dado que los reactivos comerciales no tienen las proteínas de la fracción insoluble en agua como las gliadinas. Existe actualmente un test con w-5 gliadina recombinante con una sensibiliad del 80% y una especificidad del 96% para valores de 0.89KU/L.

El trigo sarraceno o alforfón o trigo turco (morisco o moro) no es un cereal verdadero. Es de la familia de las Poligonáceas y no es una gramínea. Su harina se conoce como Soba y los granos tostados se conocen como Kasha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA

El diagnóstico diferencial de la anafilaxia en el servicio de urgencias incluye diversas patologías:

1. Reacciones vasovagales: Los pacientes presentan bradicardia, vasodilatación e hipotensión. No hay broncoespasmo. Hay astenia, palidez, náusea, vómito, diaforesis. Es desencadenada por estres físico o emocional.

2: síndrome carcinoide: Presentan flushing, diarrea, cólico y sibilancias

3: Carcinoma medular del tiroides: hay flushing persistente de cara, manos y pies con telangiectasias.

4: Epilepsia autonómica: hay crisis hipotensivas o hipertensivas, flushing, taquicardia y síncope

5. Escombroidosis: es la intoxicación por pescados que contienen altos niveles de histidina que al ser mal almacenados se contaminan con bacterias principalmente Klebsiella oxytoca y Morganella morgani. Estas convierten la histidina en histamina. Los paciente presentan urticaria, cefalea, nausea y vómito.

6.Síndrome del restaurante chino: El glutamato monosódico que contienen las salsas chinas da flushing, cefalea, opresión del tórax, palpitaciones, náuseas, vómito, edema facial, parestesias, sudoración, dolor abdominal. Los síntomas son iguales a los que dan los sulfitos.

7: mastocitosis sistémica.

8. leucemia promielocítica aguda

9. Leucemia basofilica

10. Síndrome del hombre rojo por vancomicina

11. Estridor de Munchausen: estridor realizado intencionalmente pero que sede al toser

12: Ataques de pánico

13. Angioedema hereditario

14: Síndrome de la pérdida capilar sistémica: Idiopático que se presenta con episodios agudos de angioedema, malestar, irritabilidad, oliguria o anuria.

15 Síndrome de Gleich: con hipereosinofilia, aumento de IgA y de IgE.

Leche

ALERGENOS DE LA LECHE:
Los principales son caseina, beta- lactoglobulina, alfa-lactoalbumina.
La leche de vaca, cabra, yegua, burra, oveja y bufala son similares en el contenido de proteínas.
La alergia a la leche se puede manifestar con diferentes patologías. Las principales son:

FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de la dieta:
Es mediada por células, se presenta usualmente en el primer mes de vida. Los síntomas se presentan a las 2 horas de ingreso del alergeno. Hay vómito, diarrea, deshidratación, letargia, hipotensión. La diarrea se presenta con sangre oculta, leucocitos y eosinófilos. Los niños no crecen y tienen hipoalbuminemia. Los principales implicados en esta patología son la Leche, soya y granos.

Proctitis alérgica:

Es mediada por células. Se presenta luego de los 6 meses de vida. El 60% aún lactando, 40% con fórmula. Los niños presentan deposición con moco y sangre. La materia fecal es blanda aunque ocasionalmente puede ser diarrea. Los niños son sanos excepto la diarrea.

Síndrome de Heiner:
Es una enferemedad pulmonar inducida por hipersensibilidad a leche. La clínica consiste en:
—Tos, sibilancias, disnea, hemoptisis
—Rinorrea, congestión nasal
—Otitis media recurrente
—Vomito, cólico, diarrea, hematoquexia
—Anorexia, no crecen
—Fiebre recurrente
En los Rx de tórax se encuentran infiltrados pulmonares cambiantes. Hay precipitinas a leche de vaca y usualmente se detecta IgE específica a leche de vaca.

Esofagitis eosinofílica:
Semeja una enfermedad por reflujo gastroesofágico y raramente se diagnostica anrtes de los 6 meses de edad. Los niños presentan:
1. vómito crónico, intermitente no asociado con alimento particular
2. Episodios de impactación de alimentos.
3. Diarrea, urticaria, dolor, anafilaxia
4. Disfagia de frecuencia variable y de aparición intermitente
5. Compensan: alimentación lenta, líquidos, porciones pequeñas, masticar más
Existe una variable con atopia y otra sin atopia. En la primera los niños también tienen dermatitis, asma, rinitis y otras alergia a alimentos. Responden a la dieta de eliminación. En la esofagitis eosinofílica sin atopia los niños no tienen otras expresiones de atopia, no responden a la dieta de eliminación pero si a los esteroides tópicos.
La biposia de esófago muestra >15 eosinófilos por CAP.
La endoscopia muestra anillos concéntricos de mucosa, surcos lineales y placas blancas de exudado.

La alergia a la leche también produce anafilaxia. Se ha relacionado al cólico infantil, a la constipacion.

ANAFILAXIA BIFÁSICA

Son las reacciones anafilácticas que aparecen luego de la resolución total de los síntomas iniciales. Esta se puede presentar en promedio en el 20% de los pacientes. Puede ocurrir entre 1 y 78 horas después. La segunda reacción puede ser más severa, igual de severa o menos severa o fatal.

En los diferentes estudios se han encontrado diferentes factores de riesgo:

1.Ingreso del alérgeno por vía oral
2.Picaduras de himenópteros
3.Inicio de síntomas luego de 30 minutos
4.Edema laríngeo durante la fase inicial
5.Angioedema inicial
6.El retardo en la administración de adrenalina (promedio 190 minutos)
7.Si hay demora en la resolución de los síntomas iniciales
8.Las dosis inadecuadas iniciales de adrenalina o los que requieren muchas dosis
9.Los que reciben menos esteroides (no es claro)

Se asocia a reacción bifásica severa:
Tener enfermedad cardiovascular previa
Uso de betabloqueadores
Edad avanzada
No se ha asociado a la aparición de la anafilaxia bifásica:
La severidad de la reacción inicial

favorece una reacción Unifásica:
La hipotensión inicial (no es claro)
Intervención temprana
Altas dosis de esteroides iniciales (no es claro)
La disnea inicial

Huevo

La prevalencia de alegia al huevo es de 0.5 a 2.5% y en la infancia se relaciona a la dermatitis atópica, a las enferemdades alergicas gastrointestinales y a la anafilaxia.

Los alérgicos al huevo tienen mayor prevalencia de asma y sensibilización a aeroalergenos.

Los alergenos principales de la clara son:
Ovomucoide Gal d1
Ovoalbumina o conalbumina Gal d2
Ovotransferrina Gla d3
Lisosima Gal d4
Ovomucina

Los alergenos principales de la yema son:

Ovoalbúmina Gal d5
Síndrome ave-huevo
Vitelenina
Apoproteina B

Algunos alimentos a los que se les añaden emulsificantes pueden contener lecitina de huevo.

Los pacientes hace reconocimiento de los alergenos en forma lineal o conformacional. Por esto algunos pacientes alérgicos al huevo, lo toleran si está muy cocinado, dado que así se destruye la estructura conformacional de la proteína ovolabúmina. El ovomucoide permanece siendo alergenico aún luego de cocinado el huevo.

Las reacciones por alergia al huevo son principalmente cutáneas y se desarrollan en el primer contacto. La alergia al huevo usualmente se expresa en la segunda mitad del primer año y en la primera exposición. Es más en niños con dermatitis atópica sensibilizados.

El 10% de las anafilaxias por alimentos son por huevo.

La alergia al huevo se relaciona con dermatitis atópica principalmente en aquellos que la desarrollan antes del primer año. El nivel de sensibilización se relaciona al nivel de severidad de la dermatitis. Muchos niños que no están sensibilizados también se exacerban con el huevo pero en forma retardada.

Algunos niños con alergia al huevo pueden presentar proctocolitis , Esofagitis eosinofilica, Enterocolitis inducida por proteínas.

El diagnóstico de la alergia mediada por IgE se realiza con Prick de alimentos o con RAST o ImmunoCAP. Los valores de IgE específica de 6KU/L predicen una reacción en el 95% y se ha encontrado que a mayores valores le reacción es más severa. Otros valores encontrados como predictivos de reacción son tan bajos como 0.35 KU/L. Los valores menores de 2 KU/L solo predicen con certeza un test de provocación negativo en el 50%. Con respecto al prick test se encontró que habones mayores de 5 mm en niños menores de 2 años y habones mayores de 7 mm en mayores de 2 añols son predictivos 100% de reacción.

El parche atópico se utiliza para diagnosticar la alergia mediada por células, en aquellos pacientes con exacerbación de la dermatitis atópica por huevo y con prick negativo o en pacientes con alergia gastrointestinal.

El tratamientoi se realiza con la evitación de alimentos que contengan huevo y el los lactantes sensibilizados se debe evitar que la madre consuma huevo.

Los padres con niños con anafilaxia por huevo deben cargar un kit de emergencia que contenga adrenalina. Esto es por la posibilidad de una exposición accidental. También deben cargar el kit aquellos pacientes alérgicos al huevo y asmáticos aunque no hayan desarrollado anafilaxia.

Algunos estudios han mostrado que el consumir huevo muy cocinado es tolerado por el 73% de los pacientes., lo que sugiere que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. Luego del consumo regular del huevo cocinado se disminuye el tamaño del habón el el prick, se disminuyen los valores de IgE específicas y se aumentan los valores de IgG4.

LA tolerancia al huevo en los alérgicos se produce en el 37% al 66% a los 10 años, entre el 61% y el 86% a los 14 años y entre el 80% y el 95% a los 18 años.

TEST DE ACTIVACION DE BASOFILOS

El test de activación de basófilos consiste en colocar los basófilos del paciente sospechoso de alergia a un alimento o medicamento en contacto con este. Si el basófilo presenta en su membrana IgE específica frente a ese alérgeno, el basófilo aumenta la expresión en su membrana de CD203c y se presenta a la vez el CD63, aunque puede expresarse uno solo de los dos.

La sensibilidad de CD63 es 86.7%, del CD203c es 89.5% y la especificidad es de 94.1% para CD63 y de 97.1% para CD203c.
Este test se utiliza para evaluar aquellos pacientes en los cuales existe discrepancia entre la clínica y el prick test o la IgE específica en suero.
Ocmant A et all. Clinical and Experimental Allergy 2009;39:1234-1245

TOLERABILIDAD DE IMIPENEM EN NIÑOS CON HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR IgE A PENICILINA

Marina Atanaskovic-Markovic; Francesco Gaeta; Marija Gavrovic-Jankulovic; Tanja Cirkovic Velickovic, Rocco Luigi Valluzi; Antonino Romano.
J Allergy Clin Immunol 2009;124(1): 167-169

OBJETIVO: Evaluar la reactividad cruzada entre imipenem/cilastatina en niños con hipersensibilidad demostrada a penicilina.

METODO: Se evalúan 124 niños de 3 a 14 años que son el 45% de una población de 275 pacientes del Hospital de Belgrado entre enero 2005 y junio 2008. Todos con historia de reacción con penicilinas. El primer día se evalúan con PPL, MDM, el segundo día con Ax 20mg/ml, ampicilina 1mg/ml y el tercer día con imipenem/cilastatina cada uno a 0.5mg/ml. De los 124 niños, 82 participaron en otro estudio que evalúo la reactividad cruzada con meropenem.

RESULTADOS: Los 124 niños tenían test cutáneos positivos con penicilinas y de estos solo uno tuvo test cutáneo positivo con imipenem (0.8%). 123 niños recibieron imipenem cilastatina en forma IM o IV. Las dosis se daban con intervalos de una hora. Dosis inicial 1/100 de la dosis terapéutica, luego 1/10 y luego la dosis total. Luego de 30 dosis se modificó el protocolo y solo se daban 1/10 y luego la dosis total. Ningún niño tuvo reacción.

DISCUSIÓN: Nuestro estudio reporta una tasa de reacción cruzada entre penicilina e imipenem del 0.9%, muy diferente al estudio de Saxon. Este estudio encontró una tasa de reactividad cruzada del 47.4% y todos los pacientes habían reaccionado con bencilpenicilina.Los test cutáneos se realizaron con los determinantes imipenemoyl, imipenmoato y el imipenem. En estudio de Saxon el imipenem dio un test cutáneo positivo en 7 de 10 pacientes. El actual estudio solo encontró un niño con test cutáneo positivo a imipenem y este niño también había participado en el estudio del meropenem siendo igualmente positivo a este. Su historia era de urticaria por amoxicilina.

CONCLUSIÓN: el estudio muestra una reactividad cruzada muy baja con el imipenem y por lo tanto en pacientes alérgicos a penicilina que lo requieran, se debe hacer un test cutáneo y si este es negativo se debe dar en forma graduada. Dado que se desconoce el poder de sensibilización al administrar imipenem en alérgicos a penicilina, se recomienda que antes de readministrarlo se debe retestear.

NOTAS PRÁCTICAS:

En individuos con historia de alergia a penicilina y que requieran carbapenems se deben realizar primero test cutáneos con estos (imipenem/cilastatina o meropenem). Si tanto los prick como intradermicos son negativos se debe administrar el medicamento en forma gradual. La posibilidad de reacción cruzada es del 0.9%, según los estudios del grupo de Antonino Romano.

TOLERABILIDAD DEL MEROPENEM EN NIÑOS CON HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR IGE A PENICILINAS

M Atanaskoviv-Markovic M, Gaeta,M; Medjo B; Viola M; Nestorovic B; Romano Antonino
Allergy 2008; 63:237-240

El meropenem es un carbapenem utilizado en infecciones serias polimicrobianas con una rata de reacción cruzada del 47.4% con penicilinas demostrada en estudio previo. En este 9/19 pacientes con test cutáneos positivos a penicilinas tuvieron test cutáneos con imipenem. En estudios retrospectivos la reacción cruzada fue solo del 10% con meropenem. Nosotros demostramos en 112 pacientes con hipersensibilidad demostrada a penicilinas una reactividad cruzada con imipenem/cilastatina del 0.9% y con meropenem en 104 adultos del 0.9%.

OBJETIVO: Estudio prospectivo que evalúa la posibilidad de usar meropenem en niños con alergia a penicilina. En pacientes con test cutáneos negativos se realiza test de provocación para evaluar si los test cutáneos negativos pueden ser un buen indicador de tolerabilidad.

MÉTODO: evalúan niños de 3 a 14 años entre enero 2005 a marzo 2007 en la Universidad de Belgrado todos con test cutáneos positivos a los reactivos de betalactámicos o a penicilinas semisintéticas (PPL, MDM, BP, Amp, Ax). Excluyen pacientes con compromiso severo cardiaco, pulmonar o renal. El meropenem lo utilizan a 1mg/ml en sln salina. UniCAP bara penicilloyl G y V, ampicilloyl, amoxicilloyl positivos si >0.35KU/L. Si los test cutáneos con meropenem fueron negatiovos se les administraba meropenem IV inicialmente a dosis 1/100 de la dosis del paciente, luego de una hora 1/10 de la dosis y luego de otra hora la dosis completa. Luego de 30 TP se modificó a dar 1/10 parte de la dosis y a la hora la dosis completa.

RESULTADOS: Se evaluaron 108 niños: 52 mujeres y 56 hombres. Tres tenían historia de reacción también con cefalosporinas. 87 pacientes (80.5%) solo habían sufrido una reacción y 21 habían tenido dos reacciones. El 55% habían reaccionado con benzyl-penicilina y la mayoría de reaccionjes fueron tipo urticaria. 51 pacientes tuvieron test cutáneos solo positivos a los reactivos clásicos, 25 a los clásicos y a los semisintéticos y 32 solo con semisintéticos. Solo un paciente tuvo test cutáneos positivos con meropenem. Fue niño con urticaria por amoxicilina con test intradérmico positivo con ax a 1mg/ml. 107 pacientes recibieron meropenem y todos lo toleraron.

DISCUSIÓN: La tasa de positividad a los test cutáneos con meropenem es del 0.9%. Se demuestra una baja rata de reactividad cruzada entre penicilina y meropenem. Por lo tanto se puede abandonar la práctica de evitar el meropenem en pacientes alérgicos a penicilina. En pacientes que requieren meropenem se recomienda realizar test cutáneos y si son negativos se puede administrar en forma graduada. Dado que se desconoce si el administrar en varias ocasiones meropenem a alérgicos a penicilina los puede sensibilizar, es recomendable retestear siempre antes de administrar el meropenem.

AUTOANTICUERPOS Y MEDICAMENTOS

Muchos medicamentos inducen la expresión de autoanticuerpos pero la mayoría de los pacientes no expresan enfermedad autoinmune inducida por medicamentos. Ejemplo de esto es la procainamida que induce ANA en muchos pacientes pero pocos desarrollan Enfermedad similar al Lupus. El Infliximab (anti TNF) induce ANA en los pacientes de artirits reumatoidea (32%) y de espondiloartropatía (71%), pero solo el 1% de los pacientes que lo reciben desarrollan síntomas similar al Lupus. Los factores del huesped como el estado de acetilador lento, pueden influir en que algunos desarrollen los autoanticuerpos y otros no, pero para que se presente la enfermedad se requieren mas factores asociados.

Los síndromes autoinmunes asociados a medicamentos se relacionan a anticuerpos contra grtan variedad de antigenos como: Ro, DNA de doble cadena, Antigeno Smith, membrana basal glomerular, C-ANCAS (anticitoplasmatico de neutrofilos), P-ANCAS (perinuclear)

La procainamida y la hidralazina inducen patrón homogeneo de ANA que refleja unos anticuerpos antihistona.

Los mecanismos por los cuales los medicamentos inducen autoinmunidad son:

1) Alteración de autotolerancia bien sea a nivel del timo a a nivel periférico.

A nivel periférico se puede:

a: inhibir la metilación del DNA por medicamentos como procainamida e hidralazina. La alteración del DNA me puede llevar a aumneto de expresión de integrinas como LFA-1 que aumneta la respuesta de las células T ayudadoras que lleva a aumento de la producción de anticuerpos.

b: Desarollo de reactividad cruzada con antígenos propios. Los TCR (receptores de células T) que reconocen medicamentos tienen restricción del complejo mayor de histocompatibilidad (HMC) y se unen a los HMC propios. Así las células T que reconocen medicamentos también se unen a células propias.

c: exposición de auto antigenos previamente ocultos. El infliximab da respuestas citotóxicas en las celulas y al destruir las células se liberan partículas intracelulares que actúan como inmunógenos.

d: producción de neoantígenos. Muchos metabolitos de medicamentos son reactivos y se unen a proteínas propias produciendo un nuevo antígeno que es reconocido por la respuesta inmune del huesped. Ej: minociclina.

2)Inmunomodulación o disbalance del sistema inmune

3) Enmascaramiento de una enfermedad de base

SINDROME DE OMENN Y ERITRODERMIA ICTIOSIFORME

El síndrome de Omenn es una inmunodeficiencia severa combinada que se caracteriza por eritrodermia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, alopecia y diarrea intratable. En estos pacientes las células B están casi ausentes, el conteo de linfocitos T es normal o elevado pero el repertorio de receptores de células T (TCR) es muy limitado. Estos pacientes tienen mutaciones en el gen RAG (genes activadores de recombinación) o en el factor ARTEMIS o el la cadena alfa del receptor de interleucina 7.

Eritrodermia ictiosiforme heredada: este termino designa un grupo de alteraciones de la queratinización que son heredadas. Estan la Ictiosis lamelar por disminución de la actividad de transglutaminasa, la eritrodermia ictiosiforme no bulosa heredada, la eritrodermia ictiosiforme bulosa heredada que presenta mutaciones en la queratina I y X.

CEBADA

Hordeum vulgare

La cebada pertenece a la famila Poaceae que es una graminea. Se cultiva en àreas templadas y tiene varias variedades genéticas. El mayor productor mundial de cebada es Rusia o Alemania. Se utiliza para preparar alcohol, endulzantes, maltas, harinas para panificación, como sustituto del café y es uno de los principales componentes de la cerveza. Se emplea para la alimentación del ganado. La paja de la cebada se utiliza para hacer colchones, para la pulpa de la celulosa, para hacer papel o como biomasa para combustible.

En Colombia, la empresa SABMiller dueña de Bavaria, anunció la siembra de 2100 hectarias de cebada cervecera en el altiplano cundiboyacense. En el año 2008 se habían sembrado en forma experimental 200 variedades de cebada y se cultivó una variedad llamada "Andina" que es colombiana.

El polen de la cebada puede inducir asma, rinoconjuntivitis. La harina hecha de las semillas de la cebada puede producir alergia alimentaria, alergia ocupacional o síntomas con el consumo de cerveza.

El alergeno principal del polen de la cebada es Hor v 9 que existe en múltiples isoformas.

Existe reactividad cruzada entre los miembros de la familia Poaceae.

ANAFILAXIA generalidades

El diagnóstico de anafilaxia se considera cuando existen síntomas cutáneos o mucosos mas compromiso respiratorio, hipotensión o disfunción de órgano, o cuando existen síntomas cutáneos o mucosos, compromiso respiratorio, hipotensión y síntomas gastrointestinales persistentes.

El inicio de síntomas es usualmente antes de una hora pero en las anafilaxias severas es usualmente antes de 5 minutos.

La anafilaxia puede ser o no alérgica. En la alérgica está mediada por IgE, por IgM o IgG o por complejos inmunes. La NO alérgica incluye las reacciones idiosincráticas, las por activación del complemento, por activación de la cascada de la coagulación y por liberación directa de histamina.

Los factores de riesgo de sufrir anafilaxia son: el haber tenido anafilaxia previa, el tener atopia severa, ser alérgico al maní, ser adolescente o adulto jóven, tener asma, mastocitosis, y en los niños el antecedente de haber tenido croup o bronquiolitis. El ser alérgico a himenópteros (abejas, avispas u hormigas) y no estar en inmunoterapia se considera también factor de riesgo.

Los factores de riesgo para muerte por anafilaxia son: tener asma y anafilaxia por alimnetos, asma mal controlada previamnete a la reacción, ser alérgico al maní, no presentar síntomas cutáneos durante la reacción (indica anafilaxia más severa), no autoadministrarse la adrenalina.

Hay varios tipos de anafilaxia:

1. Anafilaxia bifásica: es aquella en la que los síntomas desaparecen para luego reaparecer entre 1 a 8 horas, incluso hasta 36 horas posterior. Se presenta en 1 al 20% de pacientes y puede ser de iguales características o ser menos severa o mas severa. Los factores de riesgo para presentar anafilaxia bifásica son el uso de dosis muy bajas o muy altas de adrenalina, el inicio lento de síntomas, el edema laríngeo y la hipotensión durante el episodio inicial.

2. Anafilaxia prolongada: es aquella que dura entre 5 y 32 horas sin respuesta a las medidas terapeúticas (adrenalina) y un factor de riesgo es el consumo de betabloqueadores o IECAS previo a la reacción.

3. Anafilaxia refractaria: es aquella que no responde a medidas terapéuticas.

Diagnóstico en urgencias:

La historia clínica es la base. Los métodos de laboratorio rápidos y confiables para confirmarla no están disponibles. LA histamina sérica tiene un pico a los 5 a 10 minutos de iniciados los síntomas y persiste elevada solo por menos de 60 minutos. La triptasa sérica total tiene un pico a los 60 a 90 minutos, puede persistir elevada por 5 horas pero puede ser normal en los pacientes con anafilaxia por alimentos. Valor normal de triptasa de 1 a 11.4 ng/ml. Se puede medir en forma seriada (intervalo aun no aclarado) y se encuentra elevada en mastocitosis sistémica y en algunos niños con muerte súbita. Medir la triptasa a las 24 horas de cedido el evento me ayuda a saber si los valores tomados durante el evento sí corresponden a anafilaxia. El medir beta triptasa (triptasa madura) es más específico

El diagnóstico diferencial incluye:

Reacción vaso vagal

Mastocitosis - Angioedema hereditario

Disfunción miocárdica
Tromboembolismo pulmonar
Intoxicación aguda
Hipoglicemia
Convulsiones
Hiperventilación y pánico
Aspiración cuerpo extraño, asma aguda

ALERGENOS DE GATO

El alergeno principal del gato es Fel d1 que es una glicoproteína de peso molecular 36Kda. Es un dimero de dos polipéptidos unidos covalentemente, conocidos como cadenas 1 y 2 o a y b. LA cadena 1 es de 70 aminoácidos y la 2 es de 92 aminoácidos. Los epitopes a los que se une la IgE son conformacionales. Este Fel d1 se encuentra en la superficie de la piel y en el pelo del gato donde se almacena, pero es producida por glándulas salivares, glándulas lagrimales, glándulas sebáceas de la piel y glándulas anales. La producción del alergeno está regulado por hormonas, siendo los machos los que más alergeno producen.
Algunos pacientes alérgicos al gato también reaccionan al contacto con el puma, tigre, león, jaguar, leopardo y el serval. Un subgrupo de pacientes alérgicos al gato también reaccionan con el perro, caballo, cerdo, roedores, zorro, visón y ganado y es debido a que son sensibles a la sero albúmina en vez de a Fel d1.
El síndrome de gato/cerdo es la alergia al gato y a la carne de cerdo que es por sensibilidad a la albúmina. Algunos pacientes pueden desarrollar anafilaxia inducida por ejercicio luego de comer carne de cerdo.
El tener gatos en la casa es un factor de riesgo para desarrollar su alergia aunque el Fel d1 también se encuentra en casas sin gato posiblemente porque es aeorotransportado.

Lavar la ropa evita la dispersión del alergeno. El calor no destruye el alergeno al igual que no lo hace el ácido tánico. El bañar el gato no disminuye significativamente la cantidad del alergeno.

Sintomas d e alergia al gato:
La alergia al gato se relaciona con rinoconjuntivitis y asma. Los pacientes asmáticos alérgicos al gato usualmente tienen asma más severa. El tener IgE frente a Fel d1, no siempre indica reisgo de asma o rinitis, esto es controvertido en la literatura médica.
La recomendación es que si eres asmático o rinitico y no tienes gatos....no los compres.

ASMA EN ATLETAS OLIMPICOS: IMPLICACIONES PRÁCTICAS

Haahtela T, Malmberg P, Moreira A.
Allergy 2008; 63:685-94.

El ejercicio produce un aumento de la ventilación hasta de 200 litros por minuto y causa calor y pérdida de agua que es modulada por la temperatura y humedad del aire. Aún en deportistas sanos el secar la vía aérea y el frio estimulan las terminaciones nerviosas vagales y hay broncoconstricción mínima. La inhalación prolongada de aire frío aumenta los granulocitos y los macrófagos en la vía aérea. Inhalan gran cantidad de alérgenos y hay más síntomas en coliseos que al aire libre en temperaturas bajo cero.
El ser atópico y practicar deportes de resistencia es un factor de riesgo para desarrollar asma y síntomas respiratorios en atletas.

Nadadores de competencia aspiran gotas de agua y químicos cuando respiran el aire que flota sobre la superficie de la piscina. Las piscinas se desinfectan con gas cloro o con hipoclorito líquido y estos pueden inducir obstrucción de vía aérea y aumento de HRVA. Esto es asma inducida por irritantes que cede al dejar de entrenar. Tienen igual que los esquiadores una inflamación mixta con eosinófilos y neutrófilos.

Los síntomas en el asma de los atletas son malos predictores de la EIB (broncoconstricción inducida por ejercicio). El 65% de los atletas son atópicos.

Métodos diagnósticos:
1. Óxido nítrico exhalado FENo
2. Espirometría flujo volumen
3. Hiperventilación voluntaria eucápnica EVH Este es más sensible que el MCH para evaluar la respuesta bronquial anormal. Hay patrones individuales. La disminución del VEF1 se relaciona con el PD20. Los predictores de EVH positivos son el asma en la infancia con OR 7.1, rinitis alérgica OR 3.4, prick positivos OR 4.8 y FENo OR 3.2
4. Provocación con metacolina MCH. Los factores predictivos de positividad son el FENo (OR42) y el asma en la infancia (OR 6.1)
5. Test broncodilatador con salbutamol
6. Prick test a neumoalergenos