REACCIONES ALÉRGICAS TIPO INMEDIATAS Y RETARDADAS A ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA: CARACTERISTICAS CLÍNCAS Y TEST CUTÁNEOS

Regis Fuzier et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009; 18:595-601

OBJETIVO: reportar las reacciones alérgicas por anestésicos locales tipo amida que son reportadas con historia médica clara y detallada y con test cutáneos positivos para definir sus características clínicas, alérgicas y farmacológicas.

METODO: se evalúa el registro francés de farmacovigilancia desde 01 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2006.Se analizan los reportes relacionados con reacciones a anestésicos locales tipo amida como lidocaína, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina, mepivacaina. Se eliminan las historias con test cutáneos negativos a anestésicos o los positivos a otros medicamentos. Se usa el sistema de imputabilidad francés del medicamento en la reacción que consiste:
Subscore cronológico: C= tiempo de inicio y curso de la reacción.
Subscore semiológico: S= factores de riesgo y evaluar otras causas.
De acuerdo a estos dos subscore la imputabilidad se clasifica en: No aplicable, Posible, Probable, Parece, certeza. Se analizan todos los que son posibles o más, con buena historia clínica y con test cutáneos o Test de provocación positivos. Se anotan la edad y sexo del paciente, la fecha de la reacción, tipo de anestésico, tipo de reacción, seriedad de la reacción y el desarrollo de esta. Tiempo transcurrido entre la aplicación y la reacción.
Para la clasificación de las reacciones inmediatas utilizaron el sistema de clasificación de Mertes de anafilaxia.
Grado I: signos cutáneos como eritema generalizado, urticaria, angioedema
Grado II: síntomas que no comprometen la vida como síntomas cutáneos, hipotensión, taquicardia, alteración respiratoria, tos y dificultad para respirar.
Grado III: Síntomas que amenazan la vida como colapso, taquicardia o bradicardia, broncoespasmo.
Grado IV: Paro cardíaco o respiratorio
Grado V: muerte.
También se analizan los reportes del grupo GERAP (grupo de estudio de reacciones alérgicas preanestésicas) donde también se incluyen número de procedimientos anestésicos previos, medicamentos usados antes de la reacción, anotan el tipo de test cutáneo realizado, la dilución del medicamento que dio positiva y las reacciones cruzadas, valor de histamina y triptasa durante la reacción.

RESULTADOS: el registro reportó 210.017 RAM, 286 con un anestésico implicado y de ellos 7 se seleccionaron por buena historia y test cutáneos o porque fue el único medicamento implicado.
7 casos: 6 mujeres y un hombre, edad promedio 43 años.
3 reacciones fueron inmediatas con síntomas principalmente cutáneos, un shock anafiláctico con mepivacaina
2 casos/7 fueron por epidural
1 caso /7 fue por ruta de plejo braquial
4 casos por anestesia local.
Los diagnósticos se realizaron con test de liberación de histamina en 2 casos, parche en 3 casos, test cutáneos en 4, y test de provocación en 2 casos.
Las evaluaciones fueron positivas a varios anestésicos en 3 casos.
Del GERAP se encontraron 9 casos: 8 mujeres y un hombre con edad promedio de 36 años. Con 5 casos por lidocaína, 2 articaina, 1 de bupivacaina y uno a mepivacina. Todos por anestesia local.

DISCUSIÓN: este es el mayor reporte de casos con reacciones a anestésicos locales tipo amida, con 11 de 16 casos con reacciones inmediatas. La desorientación aguda o las convulsiones se producen por administración inadvertida intravenosa o por sobre dosis. Muchos de los anestésicos locales contienen adrenalina u otros excipientes como bisulfitos, parabenos, carboximetilcelulosa, ácido para aminobenzoico. También pueden producir efectos simpáticos como taquicardia e hipertensión arterial independiente de la epinefrina. Los síntomas usualmente ocurren por reacción vasovagal o por ansiedad.
Las reacciones son principalmente por lidocaína posiblemente porque es la que más se usa, son más frecuentes en mujeres y en jóvenes. Todos los anestésicos tipo amida están comprometidos. Las reacciones incluyen síntomas cardiovasculares, respiratorios, neurológicos siendo en reacciones tipo uno los más frecuentes la urticaria, el angioedema, broncoespasmo, depresión cardiovascular. LA falta de identificación de hapteno-portador limita los test cutáneos. Se usa el prick y el intradeérmico y luego test de provocación subcutáneo aunque los intradérmicos pueden dar falsos positivos. Los test de provocación subcutáneos se hacen con el implicado y un alternativo.
Se han reportado sobre todo signos cutáneos entre 6 horas y un mes luego de la administración y consisten en eitema, prurito, urticaria y eccema. LA mayoría de las reacciones retardadas son con edema que se desarrolla entre dos y 24 horas y dura varios días.
Importante son los 6 casos con reacción cruzada que también se conocen para los anestésicos tipo ester. Reportamos reacción cruzada en todos los casos entre lidocaína y mepivacaina y hay tendencia a falta de reacción cruzada entre la articaina y otros anestésicos locales tipo amida. LA articaina es una amida pero tiene un anillo tiofeno sustituido mientras que las otras amidas tienen un anillo fenil metilado.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas entre anestésicos tipo amida.

SDRIFE

Es una reacción alérgica sistémica luego del contacto sistémico con un medicamento. Inicialmente se conoció como síndrome de Baboon aunque se le han dado múltiples nombres como eccema rubrum, eccema paráptico o intertrigo inducido por medicamentos.

Se caracteriza por 5 criterios clínicos: 1. patrón clínico específico con eritema bien demarcado de glúteos y de parte interna de muslos que semeja la región glútea de los monos boboon y/o eritema en V de los muslos 2. Compromiso de al menos un pliegue flexural 3. Simétrico 4. Ausencia de síntomas sistémicos 5. Se produce luego de administración sistémica del medicamento

Las lesiones de la piel pueden ser pápulas, pústulas, vesículas o bulas. Es raro el compromiso de palmas, plantas, cara y mucosas. Usualmente presenta compromiso de párpados y los casos severos pueden presentar pústulas sobre el eritema brillante. Afecta a ambos sexos y todas las edades y los medicamentos implicados principalmente son los betalactámicos tipo penicilina y cefalosporinas siendo la amoxacilina la mas implicada. También se ha reportado luego de la administración de mercurio, nickel, heparina, eritromicina, hidroxiurea, oxicodona, pseudoefedrina, aminofilina, terbutalina, bario, medio de contraste yodado, inmunoglobulina intravenosa, cetuximab, anticuerpos monoclonales humanizados contra glicoproteína NMB (una proteína transmembrana asociada a tumores que se expresa en células tipo melanoma y que se conjuga con la citoxina monoetilauristatina). Con los anticuerpos monoclonales no se requiere exposición previa. Se considera que es una hipersensibilidad retardada tipo IV. Las pruebas de prick y de parche son negativas en 1/3 a la mitad de los pacientes.

REACCIONES INMEDIATAS MEDIADAS POR IgE A DIPIRONA: VALOR DEL TEST DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES.

Gomez E et al. Clinical and Experimental Allergy 2009; 39:1217-1224

OBJETIVO: Evaluar en un grupo de pacientes con sensibilidad inmediata selectiva a pirazolonas el valor del test de activación de basófilos enfocándose en la influencia del tiempo transcurrido entre la reacción y el día del test sobre la positividad del test.

MÉTODO: incluyen pacientes con hipersensibilidad comprobada a dipirona. Con dos episodios de reacción que incluyeran anafilaxia, urticaria o angioedema y test cutáneos negativos o con un episodio y test cutáneos positivos. Los test los hicieron con dipirona a 0.1mg/ml. Todos debían tener test de provocación oral con aspirina negativo realizado con 50 y 100 mg cada hora el primer dia y con 250 y 500 mg el segundo día. En pacientes con un solo episodio de urticaria por dipirona se les realizó TPO con dipirona para comprobar la sensibilidad. Este TPO se realizó el primer día con 10, 50, 125 y 250 mg cada hora y el segundo día con 575 mg. Se realizó el TAB con dos concentraciones de dipirona 2.5mg/ml y 0.25 mg/ml considerando un índice de estimulación mayor de 2 como positivo.

RESULTADOS: en el período de 2002 a 2006 se evaluaron 51 pacientes y 56 controles. Mujeres: 35 y hombres 16. Promedio de edad 39 años.
Historia de anafilaxia en 38 (74.5%). Historia de urticaria en 13 (25.5%). Promedio entre reacción y el estudio fue de 8 meses.
Tuvieron test cutáneos positivos a dipirona 21/51 (41.17%)
Tuvieron TPO positivos 5 pacientes, uno con 10mg, 3 con 50 mg y 1 con 125 mg todos tipo urticaria
Con en TAB fueron positivos al menos a una concentración 28 pacientes (54.9%)
18 pacientes tuvieron Test cutáneos y TAB positivos (35.29%)
3 pacientes tuvieron test cutáneos positivos y TAB negativos (5.8%)
10 pacientes tuvieron test cutáneos negativos y TAB positivos (19.6%)
Todos los pacientes controles tuvieron test cutáneos negativos pero 8 tuvieron TAB positivo dando una especificidad del 85.71%.
En los pacientes el índice de estimulación es mayor en aquellos con test cutáneos positivos comparados con aquellos con test cutáneos negativos. El intervalo de tiempo entre la reacción y el estudio fue menor en los pacientes con test cutáneos (p=0.005) y con TAB positivos (p=0.017).
Se evaluaron por 30 meses los 28 pacientes con TAB positivos y se encontró que la activación de los basófilos disminuía con el tiempo y que a los 6 meses el 60% de los pacientes eran negativos a ambas concentraciones.

DISCUSIÓN: En este estudio encontramos que a menor tiempo entre la reacción y el estudio es mas la positividad de los test cutáneos y del TAB. Pudimos detectar el 41% de los alérgicos con los test cutáneos y esto se debe posiblemente al tiempo transcurrido dado que fue el doble en los negativos que en aquellos pacientes con test positivos. En este estudio el 60% de los pacientes con TAB positivos inicialmente fueron negativos a los 6 meses. Ocho pacientes tuvieron TAB aunque el teimpo del estudio fue menor de 8 meses lo que indica que existen otros factores implicados, como los metabolitos, que deben ser identificados. De la dipirona se forman diferentes metabolitos bien sea por hidrólisis alcalina o por reacciones de biotransformación. Los estudios animales han demostrado que se reconocen diferentes estructuras de los derivados pirazolonas y que es poca la reactividad cruzada. Hay demostrados IgE frente a propifenazona. Gamboa evaluó pacientes con reactividad selectiva a dipirona y encontró que el TAB tenía una especificidad del 100% y una sensibilidad del 42.3%
CONCLUSIÓN: para el dx se deben realizar test cutáneos y TAB.