TOLERABILIDAD DE IMIPENEM EN NIÑOS CON HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR IgE A PENICILINA

Marina Atanaskovic-Markovic; Francesco Gaeta; Marija Gavrovic-Jankulovic; Tanja Cirkovic Velickovic, Rocco Luigi Valluzi; Antonino Romano.
J Allergy Clin Immunol 2009;124(1): 167-169

OBJETIVO: Evaluar la reactividad cruzada entre imipenem/cilastatina en niños con hipersensibilidad demostrada a penicilina.

METODO: Se evalúan 124 niños de 3 a 14 años que son el 45% de una población de 275 pacientes del Hospital de Belgrado entre enero 2005 y junio 2008. Todos con historia de reacción con penicilinas. El primer día se evalúan con PPL, MDM, el segundo día con Ax 20mg/ml, ampicilina 1mg/ml y el tercer día con imipenem/cilastatina cada uno a 0.5mg/ml. De los 124 niños, 82 participaron en otro estudio que evalúo la reactividad cruzada con meropenem.

RESULTADOS: Los 124 niños tenían test cutáneos positivos con penicilinas y de estos solo uno tuvo test cutáneo positivo con imipenem (0.8%). 123 niños recibieron imipenem cilastatina en forma IM o IV. Las dosis se daban con intervalos de una hora. Dosis inicial 1/100 de la dosis terapéutica, luego 1/10 y luego la dosis total. Luego de 30 dosis se modificó el protocolo y solo se daban 1/10 y luego la dosis total. Ningún niño tuvo reacción.

DISCUSIÓN: Nuestro estudio reporta una tasa de reacción cruzada entre penicilina e imipenem del 0.9%, muy diferente al estudio de Saxon. Este estudio encontró una tasa de reactividad cruzada del 47.4% y todos los pacientes habían reaccionado con bencilpenicilina.Los test cutáneos se realizaron con los determinantes imipenemoyl, imipenmoato y el imipenem. En estudio de Saxon el imipenem dio un test cutáneo positivo en 7 de 10 pacientes. El actual estudio solo encontró un niño con test cutáneo positivo a imipenem y este niño también había participado en el estudio del meropenem siendo igualmente positivo a este. Su historia era de urticaria por amoxicilina.

CONCLUSIÓN: el estudio muestra una reactividad cruzada muy baja con el imipenem y por lo tanto en pacientes alérgicos a penicilina que lo requieran, se debe hacer un test cutáneo y si este es negativo se debe dar en forma graduada. Dado que se desconoce el poder de sensibilización al administrar imipenem en alérgicos a penicilina, se recomienda que antes de readministrarlo se debe retestear.

NOTAS PRÁCTICAS:

En individuos con historia de alergia a penicilina y que requieran carbapenems se deben realizar primero test cutáneos con estos (imipenem/cilastatina o meropenem). Si tanto los prick como intradermicos son negativos se debe administrar el medicamento en forma gradual. La posibilidad de reacción cruzada es del 0.9%, según los estudios del grupo de Antonino Romano.

TOLERABILIDAD DEL MEROPENEM EN NIÑOS CON HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR IGE A PENICILINAS

M Atanaskoviv-Markovic M, Gaeta,M; Medjo B; Viola M; Nestorovic B; Romano Antonino
Allergy 2008; 63:237-240

El meropenem es un carbapenem utilizado en infecciones serias polimicrobianas con una rata de reacción cruzada del 47.4% con penicilinas demostrada en estudio previo. En este 9/19 pacientes con test cutáneos positivos a penicilinas tuvieron test cutáneos con imipenem. En estudios retrospectivos la reacción cruzada fue solo del 10% con meropenem. Nosotros demostramos en 112 pacientes con hipersensibilidad demostrada a penicilinas una reactividad cruzada con imipenem/cilastatina del 0.9% y con meropenem en 104 adultos del 0.9%.

OBJETIVO: Estudio prospectivo que evalúa la posibilidad de usar meropenem en niños con alergia a penicilina. En pacientes con test cutáneos negativos se realiza test de provocación para evaluar si los test cutáneos negativos pueden ser un buen indicador de tolerabilidad.

MÉTODO: evalúan niños de 3 a 14 años entre enero 2005 a marzo 2007 en la Universidad de Belgrado todos con test cutáneos positivos a los reactivos de betalactámicos o a penicilinas semisintéticas (PPL, MDM, BP, Amp, Ax). Excluyen pacientes con compromiso severo cardiaco, pulmonar o renal. El meropenem lo utilizan a 1mg/ml en sln salina. UniCAP bara penicilloyl G y V, ampicilloyl, amoxicilloyl positivos si >0.35KU/L. Si los test cutáneos con meropenem fueron negatiovos se les administraba meropenem IV inicialmente a dosis 1/100 de la dosis del paciente, luego de una hora 1/10 de la dosis y luego de otra hora la dosis completa. Luego de 30 TP se modificó a dar 1/10 parte de la dosis y a la hora la dosis completa.

RESULTADOS: Se evaluaron 108 niños: 52 mujeres y 56 hombres. Tres tenían historia de reacción también con cefalosporinas. 87 pacientes (80.5%) solo habían sufrido una reacción y 21 habían tenido dos reacciones. El 55% habían reaccionado con benzyl-penicilina y la mayoría de reaccionjes fueron tipo urticaria. 51 pacientes tuvieron test cutáneos solo positivos a los reactivos clásicos, 25 a los clásicos y a los semisintéticos y 32 solo con semisintéticos. Solo un paciente tuvo test cutáneos positivos con meropenem. Fue niño con urticaria por amoxicilina con test intradérmico positivo con ax a 1mg/ml. 107 pacientes recibieron meropenem y todos lo toleraron.

DISCUSIÓN: La tasa de positividad a los test cutáneos con meropenem es del 0.9%. Se demuestra una baja rata de reactividad cruzada entre penicilina y meropenem. Por lo tanto se puede abandonar la práctica de evitar el meropenem en pacientes alérgicos a penicilina. En pacientes que requieren meropenem se recomienda realizar test cutáneos y si son negativos se puede administrar en forma graduada. Dado que se desconoce si el administrar en varias ocasiones meropenem a alérgicos a penicilina los puede sensibilizar, es recomendable retestear siempre antes de administrar el meropenem.

AUTOANTICUERPOS Y MEDICAMENTOS

Muchos medicamentos inducen la expresión de autoanticuerpos pero la mayoría de los pacientes no expresan enfermedad autoinmune inducida por medicamentos. Ejemplo de esto es la procainamida que induce ANA en muchos pacientes pero pocos desarrollan Enfermedad similar al Lupus. El Infliximab (anti TNF) induce ANA en los pacientes de artirits reumatoidea (32%) y de espondiloartropatía (71%), pero solo el 1% de los pacientes que lo reciben desarrollan síntomas similar al Lupus. Los factores del huesped como el estado de acetilador lento, pueden influir en que algunos desarrollen los autoanticuerpos y otros no, pero para que se presente la enfermedad se requieren mas factores asociados.

Los síndromes autoinmunes asociados a medicamentos se relacionan a anticuerpos contra grtan variedad de antigenos como: Ro, DNA de doble cadena, Antigeno Smith, membrana basal glomerular, C-ANCAS (anticitoplasmatico de neutrofilos), P-ANCAS (perinuclear)

La procainamida y la hidralazina inducen patrón homogeneo de ANA que refleja unos anticuerpos antihistona.

Los mecanismos por los cuales los medicamentos inducen autoinmunidad son:

1) Alteración de autotolerancia bien sea a nivel del timo a a nivel periférico.

A nivel periférico se puede:

a: inhibir la metilación del DNA por medicamentos como procainamida e hidralazina. La alteración del DNA me puede llevar a aumneto de expresión de integrinas como LFA-1 que aumneta la respuesta de las células T ayudadoras que lleva a aumento de la producción de anticuerpos.

b: Desarollo de reactividad cruzada con antígenos propios. Los TCR (receptores de células T) que reconocen medicamentos tienen restricción del complejo mayor de histocompatibilidad (HMC) y se unen a los HMC propios. Así las células T que reconocen medicamentos también se unen a células propias.

c: exposición de auto antigenos previamente ocultos. El infliximab da respuestas citotóxicas en las celulas y al destruir las células se liberan partículas intracelulares que actúan como inmunógenos.

d: producción de neoantígenos. Muchos metabolitos de medicamentos son reactivos y se unen a proteínas propias produciendo un nuevo antígeno que es reconocido por la respuesta inmune del huesped. Ej: minociclina.

2)Inmunomodulación o disbalance del sistema inmune

3) Enmascaramiento de una enfermedad de base