INTOLERANCIA A ANALGÉSICOS DE INICIO EN LA INFANCIA: UN MARCADOR PARA ASMA BRONQUIAL EN LA ADULTEZ?

Begùm Ergan Arsava et all. Respiratory Medicine 2008;102:1011-1014

OBJETIVO: Determinar las características de la intolerancia a AINES de inicio en la infancia y evaluar si esta es un factor de riesgo para asma en el adulto.

MÉTODO: se evaluaron en forma retrospectiva todos los pacientes con diagnóstico de intolerancia a AINES de la unidad de alergia de la Universidad de Hacettepe entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de julio del 2004. Debían tener reacción entre 20 minutos y 180 minutos con al menos dos AINES. Reacciones tipo angioedema, urticaria, obstrucción nasal, rinitis, broncoespasmo o anafilaxia antes de los 18 años. Se obtuvieron datos de edad de inicio, medicamentos implicados, tipo de reacción, atopia, alergia a antibióticos, alergia a metales, dermografismo, historia familiar de atopia, asma e intolernacia a AINES. Se definió como atopia a la presencia de prick postivo frente a Der p, Phl p, olivo, artemisa, Parietaria, avellana, betula verrucosa, perro, gato, caballo, alternaría, cladosporium, aspergillus, cucaracha, abeja, vespula. Los pacientes se dividían en los que tenían o no asma.

RESULTADOS: de 729 pacientes con intolerancia a AINES, 50 tenían el inicio antes de 18 años(6.8%). 34 niñas y 16 niños, relación mujer/hombre 2:1. El 48% (24 pacientes) tenían rinitis al inicio, 5 tenían poliposis nasal (10%). De los riníticos el 71% también tenían asma. De los 50 niños, 20 tenían asma (40%) y en 12 inició antes de los 18 años y en 8 inició luego de los 18 años. La edad promedio de inicio del asma fue de 18.6 años ±9 años y fue menor en hombres que en mujeres. (14.3 ±9.5 vs 20.5±9.5 años). El inicio del asma fue más tarde que el inicio de la rinitis y la intolerancia a AINES. La atopia fue significativamente más frecuente en asmáticos que en no asmáticos.
El 68% eran intolerantes a Aspirina
32% eran intolerantes a otros así:
8% a dipirona
6% a acetaminofen
18% a más de un AINE
La edad promedio de inicio de la intolerancia era de 13.2±4 años y las reacciones más frecuentes fueron:
angioedema en 64%
Edema periorbital 34%
Urticaria aguda: 60%
Broncoespasmo: 26%
Obstrucción nasal y rinitis: 12%.
La obstrucción nasal y la rinitis fueron significativamente más frecuentes en asmáticos. P<0.01 y p<0.05 y la urticaria fue más común en pacientes sin asma.
Para ofrecer un medicamento alternativo se realizó TPO a 32 pacientes y 9 fueron positivas. 2 pacientes reaccionaron con aspirina, 5 con meloxicam, uno con nimesulida y uno con piroxicam.

DISCUSIÓN: De todos los pacientes con intolerancia a AINES, el .8% inicia antes de los 18 años. La rinitis y la intolerancia a AINES en niños inician en promedio 5 años antes que el asma a diferencia de los adultos en que el asma va antes que la intolerancia. Basados en las características de los pacientes estos se pueden dividir en los que hacen respuesta frente al AINE solo respiratoria (asma/rinitis) o los que hacen respuesta dermatológica (urticaria/angioedema). Los síntomas respiratorios fueron más comunes en los asmáticos.
La prevalencia de poliposis nasal fue del 10% y en otros estudios aparece en el 31% al 71%. LA prevalencia de historia familiar de intolerancia a AINEs es del 34% contra solo el 6% en otros estudios.
La intolernacia a los Aines que se pensaba una patología de adultos, también se presenta en niños y puede tener diferentes patrones de secuencia.

CONCLUSIÓN: Este estudio muestra que la intolerancia a AINES en los menores de 18 años puede ser un factor de riesgo para desarrollar asma en la adultez.

TOLERABILIDAD A NABUMETONE Y MELOXICAM EN PACIENTES CON INTOLERNACIA A AINES

Alicia Prieto et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:960-964

OBJETIVO: evaluar la tolerancia a nabumetone y meloxicam en pacientes con intolerancia a AINES

MÉTODO: Evalúan 70 pacientes con intolerancia a AINES. 37 mujeres y 33 hombres con edad promedio de 43.4 años (19 a 75 años) con historia de haber presentado síntomas con al menos 2 AINES de diferentes grupos. Se confirmó con TPO doble ciego en 36 pacientes con otro AINE diferente a los implicados y se hizo con aspirina, ketoprofeno o indometacina. Se clasificaron en 2 grupos.
Grupo A: con historia de asma y respuesta respiratoria frente al AINE. 30 pacientes
Grupo B: con síntomas cutáneos frente a AINE. 40 pacientes
El Test de provocación simple ciego con Nabumetona se hizo así: dosis cada 2 horas en los 70 pacientes
Día 1: placebo 2 dosis con 2 horas de intervalo
Día 2: 250 mg y luego 500 mg
Día 3. 1gm
Día 4: 2 gm solo en 11 pacientes
Test de provocación con Meloxicam: en 51 pacientes
Día 1: placebo 2 dosis con 2 horas de intervalo
Día 2: 3.75 y 7.5 mg
Día 3: 15 mg
Se considera positivo el prurito, habones, eritema, angioedema, disfonía, congestión nasal, rinorrea, tos, sibilancias, disnea, disminución del pico flujo más del 15%.

RESULTADOS:
66 de 70 pacientes toleraron 1 gm de nabumetona. (94.3%)
Un paciente con asma presentó tos y opresión torácica con 250 mg.
Tres pacientes reaccionaron con un gm,
uno con prurito oculonasal, lagrimeo y estornudo
otro con eritema facial y un habón
otro con urticaria facial, disfonía y disfagia.
En los que se recibieron 2 gm, la tolerancia fue de 83.6% en asmáticos y del 88% en reactores cutáneos. 6 pacientes presentaron urticaria, 6 edema palpebral, 3 síntomas nasales o bronquiales.
De los 51 pacientes que recibieron meloxicam 49 toleraron 15 mg (96.1%). Un asmático presentó rinitis y broncoespasmo con 3.5mg y el otro tenía historia de urticaria y angioedema con el meloxicam previamente.

DISCUSIÓN: La nabumetona es una prodroga de la clase 2,6 alkanona naftil disustituida que se metaboliza en el hígado a su metabolito activo 6 metoxi 2 acído naftilacético. La dosis óptima es un gm al día pero si persisten los síntomas se puede dar 1 gm adicional. El meloxicam pertenece a los oxicam y su dosis es de 7.5 a 15 mg al día.
En el estudio de Confino-Cohen y Goldberg se evaluaron 24 pacientes con intolerancia a al menos 2 AINES, ninguno tenía asma y recibieron 1 gm de nabumetona en una sola dosis. 23 la toleraron y uno tuvo urticaria en parpado. Con el meloxicam los estudios previos muestran buena tolerancia a 7.5 mg pero Gala y Fernandez demostraron tolernacia a 22.5mg en el 100%

CONCLUSIÓN: el estudio muestra un alto porcentaje de tolerabilidad a dosis máximas terapéuticas de nabumetona 94.3% y meloxicam 96.1% en pacientes con intolerancia a AINES.

Trigo

Los cereales más consumidos son el trigo, avena, cebada, maiz, centeno y arroz. La alergia a ellos es una de las principales alergia en el mundo.

El trigo es un cereal y pertenece a la familia Poaceae (gramíneas). Se utiliza para realizar productos de panaderia pero también se encuentra en la cerveza, jamón, paté de hígado .

Está constituido por azúcares, almidón y solo el 10% al 13% de su contenido es protéico.

Sus proteínas se diferencian por la solubilidad así:

—Agua: albúmina
—Solución salina: Globulinas
—Alcohol: Gliadinas
—Álcalis o ácidos: gluteninas

Las gliadinas y gluteninas son prolaminas.

El 30% de la fracción protéica la constituyen las gliadinas α β γ ω. Existe homología estructural entre gliadinas y gluteninas y su alergenicidad se disminuye con el calentamiento.

Existen otras proteínas que pueden ser reconocidas como alfa y beta amilasa, peroxidasa, tioredoxina, serpina (inhibidor de proteasa serina), proteínas de transferencia de lípidos (LTP). Las LTP se destruyen al calentarlas mientras que la alfa amilasa no.

El trigo está implicado en varias patologías alérgicas como:

1. Anafilaxia inducida por ejercicio (FDEIA): por gliadinas y gluteninas de alto peso molecular
2. Asma del panadero: por albúminas, alfa amilasa, donde se sensibilizan por vía inhalatoria. También participan proteínas de transferencia de lípidos no específicas (nsLTP)

3. Rinitis
4. Dermatitis de contacto: proteínas hidrolizadas que se encuentran en cosméticos

5. Dermatitis atópica

6. Enfermedad celíaca: por gliadinas
7. FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de la dieta

La sensibilización al trigo se da usualmente en la primera infancia, aunque en niños mayores se puede presentar pero es secundaria a la sensibilización a pólenes. Es común que estén sensibilizados a otros alimentos como leche, huevo. La alergia al trigo se pierde entre los 3 a 5 años en la mayoría de los individuos si se presentó desde temprana edad, pero si inicia en la edad adulta lo usual es que sea persistente.

La anafilaxia inducida por ejercicio y dependiente de trigo se presenta más en adultos jóvenes y se requiere la ingesta del trigo previa al ejercicio. La cantidad de trigo y ejercicio necesarios para inducir la anafilaxia es variable y los AINEs pueden facilitar la absorción de gliadinas y por lo tanto la anafilaxia. Se debe evitar realizar ejercicio en las 4 horas siguientes a la comida en estos pacientes. Tampoco deben consumir trigo varias horas después de consumir AINES.

La determinación de IgE específica frente a trigo por InmunoCAP solo da un valor predictivo positivo del 75% dado que los reactivos comerciales no tienen las proteínas de la fracción insoluble en agua como las gliadinas. Existe actualmente un test con w-5 gliadina recombinante con una sensibiliad del 80% y una especificidad del 96% para valores de 0.89KU/L.

El trigo sarraceno o alforfón o trigo turco (morisco o moro) no es un cereal verdadero. Es de la familia de las Poligonáceas y no es una gramínea. Su harina se conoce como Soba y los granos tostados se conocen como Kasha