SENSIBILIDAD A PARACETAMOL EN NIÑOS

Estudio realizado en Estambul, publicado por Sevgi Sipahi Cimen et all. Pediatr Allergy Immunol 2021;32: 177-185. Para evaluar características de las reacciones a paracetamol en niños, hecho entre enero de 2015 y diciembre de 2018.

El paracetamol es un AINE que inhibe débilmente Cox1. La reacción puede ser solo con el paracetamol siendo reacción selectiva o puede estar junta a reacciones con otros AINES, siendo intolerancia cruzada. según la Academia Europea de Alergia e Inmunologia las reacciones por AINES se clasifican en: 

1. Urticaria/angioedema inducida por UN SOLO AINE (SNIUAA)

2. Reacción de hipersensibilidad retardada inducida por un AINE (SNIDR)

3. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (NERD)

4. Enfermedad cutánea exacerbada por AINES (NECD) 

5. Urticaria/angioedema/anafilaxia inducida por AINES. 

Los test cutáneos con paracetamol se realizan con Prick 10mg/ml y los intradérmicos con 1:1000 y 1:100

El prick se considera positivo con 3mm y los ID si el habón inicial aumenta 3 mm en diámetro y presenta eritema. 

Las pruebas via oral se administran a 4 dosis hasta llegar a la dosis de acetaminofen de 15mg/kg/dosis y de ibuprofeno de 10mg/kg/dosis y de aspirina 20mg/kg/dosis. 

Evalúan 60 niños, 38 hombres (63.3%), 51 de ellos tenían reacción solo con paracetamol, 8 con paracetamol e ibuprofeno  y 1 con reacciión a paracetamol, ibuprofeno y dipirona.  El 83.3% con reacciones inmediatas (antes de 1 hora) siendo la urticaria la mas común. Los test cutáneos con paracetamol fueron negativos en el 98.1% y solo positivos en el 1.9%.  Solo 8 pacientes tuvieron pruebas de provocación oral positivas 13.4% y 86.6% tuvieron pruebas vía oral negativas.  De los 8 pacientes con sensibilidad comprobada a paracetamol, 4 eran respondedores selectivos solo a paracetamol, y 3 intolerantes cruzados, Uno sin clasificar porque no se autorizaron TPO.  De los 8 con alergia comprobada, 7 eran hombres, 7 con reacción en la primera hora,  Tres pacientes tenían historia de anafilaxia por paracetamol pero los test cutáneos y las pruebas vía oral de sensibilización fueron negativas. Ninguno de los pacientes con pruebas de provocación positivas tenían test cutáneos positivos. El estudio indica que se deben ahcer pruebas de provocación para comprobar la hipersensibilidad a paracetamol. 

INFECCIONES EN DERMATITIS ATOPICA

 Los pacientes con dermatitis atópica tienen mas infecciones que los pacientes sin ella. Las principales complicaciones infecciosas son las infecciones de piel y tejidos blandos, eccema herpeticum, bacteriemia, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis. 

Las causas del aumento de las infecciones en dermatitis atópica son: 

1. Defectos en barrera cutánea: Es por déficit en proteínas y lípidos que tiene función de barrera incluyendo filagrina, involucrina, claudinas, ceramidas, colesterol, y ácidos grasos libres. La filagrina es degradada a aminoácidos higroscópicos como ácido urocánico, acido pirrolidona carboxílico que mantienen el pH ácido del estrato corneo. El pH ácido de la piel disminuye la expresión de dos proteínas de superficie del estafilococo que son clumping factor B (se une a citoqueratina 10) y proteína fijadora de fibronectina que se une a la fibronectina.  Las alteraciones del gen de filagrina da pérdida de la función y se asocia a aumento de 7 veces el riesgo de tener infecciones. También hay disminución de la expresión de las elongasas de ácidos grasos. Hay disminución de las beta defensinas 2 y cathelicidina. 

2. Disregulación inmune: los queratinocitos producen linfopoyetina tímica estromal, IL33, IL25 que activan las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2) a que produzcan citocinas proinflamatorias tipo 2 como IL4, IL5, IL13. La Il4 y la IL13 suprimen la producción de péptidos antimicrobianos por parte de los queratinocitos. La Il33 es producida por queratinocitos, células epiteliales, macrófagos, mastocitos, basófilos y es almacenada en forma preformada en el núcleo de estas células. Se une a receptores ST2 en ILC2 y aumenta la producción de IL5 e IL13. La IL25 se une a receptor 17RB y aumenta la expresión de citocinas por las ILC2. Las células dendríticas mieloides y plasmocitoides producen menos IFN: La capacidad de censar el estafilococo por TLR2 de células de Langerhans y de células dendríticas epidérmicas está alterad en Dermatitis atópica.  

3. Colonización por estafilococo. El 90% de pacientes con dermatitis atópica están colonizados por estafilococo que produce superantígenos. estos superantígenos alteran la función  de barrera y aumentan la inflamación tipo 2 y disminuyen la producción de IFN gamma y TNF alfa. Los estafilococo producen alfa toxina que apoptosis de queratinocitos y aumenta la inflamación al producir degranulación de mastocitos. 

4. Disbiosis: la piel tiene bacterias comensales como Cutibacterium acnes, Corynebacterium, estafilococo coagulasa negativa (CoNS). El estafilococo epidermidis que es CoNS produce ácido lipoteicoico que es capaz de prevenir inflamación cutánea mediada por TLR3 y modula la reparación cutánea a través de T citotóxicas y regula la tolerancia inmune a través de T reguladoras. También aumenta la producción de péptidos antimicrobianos por los queratinocitos. Todos los estafilococo coagulasa negativos como S epidermidis, S lugdunensis, S hominis producen factores antimicrobianos que previenen la formación de biopelículas por el estafilococo aureus y son bactericidas contra él. 

Las infecciones bacterianas son impétigo, celulitis, abscesos, erisipela, bacteriemia, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, síndrome de piel escaldada. Pueden ser causadas por estafilococo, estafilo meticilino resistente, estreptococo pyogenes. 

Infecciones virales como el eccema herpético causado por herpes simple tipo I, se presenta con prurito o ardor, vesículas con erosiones perforadas o costras hemorrágicas y esta infección puede ser localizada o tener compromiso sistémico con fiebre, malestar, queratoconjuntivitis, encefalitis, shock séptico.  El EH afecta solo al 3% de pacientes con dermatitis atópica y se relaciona a polimorfismos de nucleótido simple en el receptor 1 de interferón gamma o disminución de su producción. Los pacientes que desarrollan eccema herpético tienden a tener dermatitis atópica más severa, de inicio temprano, con mayores niveles de IgE y de eosinófilos y tener otras enfermedades atópicas como asma, alergia a alimentos. Los pacientes con antecedentes de infecciones por estafilococo tienen mayor riesgo de desarrollar eccema herpético.  Eccema coxsackium puede presentarse como síndrome boca mano pie o como pápulas en manos y pies o similar al eccema herpético. Puede presentarse fiebre, odinofagia y hiporexia. 

Para evitar las infecciones se debe hacer baño diario y posterior hidratación de la piel para lo cual se puede usar vaselina, y usar los antiinflamatorios tópicos cómo esteroides e inhibidores de calcineurina.  Existe insuficiente evidencia con respecto a la descolonización del estafilococo usando los baños de hipoclorito al 0.005% al igual que con el ácido acético que se encuentra en el vinagre de manzana. Los baños con cloro se deben hacer por 15 minutos dos veces a la semana con  con una cucharada de cloro por cada galón de agua. Los baños con clorhexidina gluconato 4% se deben hacer diario x 5 a 14 días. 

El tratamiento de las infecciones bacterianas que no comprometen la vida se puede hacer con vancomicina solo , pero es los pacientes críticos se debe adicionar una penicilina anti estafilococo. La clindamicina se puede también usar si la resistencia local es menor del 15%. Para estafilococo meticilino resistente el medicamento de elección es vancomicina y se pueden usar clindamicina, doxiciclina, trimetoprim sulfa, o linezolida y para el sensible se puede usar cefazolina. Tratamiento por 7 a 14 días. Si la infección es No purulenta y no complicada se puede usar cefalexina o cefazolina.  El impétigo se trata con mupirocina tópica. Si existen infecciones recurrentes se debe descolonizar con mupirocina intranasal dos veces al día x 5 días cada mes x 6 meses. 

En niños menores de un año con eccema herpeticum  o en aquellos con compromiso extenso del EH o en aquellos con síntomas sistémicos se debe administrar aciclovir intravenosos a dosis de 5 a 10 mg/kg dosis cada 8 horas. En los casos leves de EH se puede dar aciclovir oral a dosis de 200 a 400 mg dosis 5 veces al día o valaciclovir  1 gm cada 12 horas y en niños mayores de 3 meses 20mg/kg/dosis cada 12 horas y no se ha demostrado beneficio con los antivirales tópicos. En los resistentes a aciclovir se debe dar foscarnet a dosis de 80 a 120 mg/kg/día dividido en dosis cada 8 a 12 horas. En el molusco contagiosos se puede usar crioterapia, ácido salicilico, imiquimod, cantharidin 

ANAFILAXIA PARAMETROS PRACTICOS 2020

THE JOINT TASK FORCE ON PRACTICE PARAMETERS IN ANAPHYLAXIS. 2020

Estos  parámetros prácticos son hechos por voluntarios de AAAAI y de ACAAI interesados en anafilaxia, usando la estrategia PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para la evaluación de las preguntas y luego la estrategia GRADE para el análisis.

DIAGNOTICO DE ANAFILAXIA 

Los criterios propuestos en 2006 por el NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 71%. Se debe cumplir uno de 3 criterios: 1: inicio súbito de síntomas que comprometen piel/mucosas con compromiso respiratorio o baja de presión o síntomas asociados a disfunción de órgano. 2. Dos o mas de los siguientes criterios en el contexto de exposición a un alérgeno conocido: compromiso de piel y mucosas, compromiso respiratorio, compromiso gastrointestinal,  baja de presión y síntomas asociados. 3. Baja de presión en contexto de contacto con alérgeno conocido.  

EPIDEMIOLOGIA DE ANAFILAXIA

Los factores de riesgo conocidos para anafilaxia severa son: enfermedad cardiovascular, asma, ancianos, enfermedad de mastocitos, uso de beta bloqueadores o IECAS, atopia. Las causas mas comunes de anafilaxia en niños son alimentos y picaduras de himenópteros y en adultos los medicamentos. La mortalidad por anafilaxia es de 0.25% a 0.33%. En los pacientes con muerte por alimentos es común que exista antecedente de alergia al alimentos pero no es frecuente la historia de alergia a medicamentos o himenópteros en aquellos con muerte por estos.  En la muerte por anafilaxia por alimentos, la causa es usualmente falla respiratoria, mientras que en medicamentos e himenópteros es por shock cardiovascular. 

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) pueden afectar el 10% de la población y de estas, el 10% pueden ser anafilaxia. Las RAM son mas frecuentes  por AINES, antibióticos. Se estima que hay reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros en el 2 a 3% de los adultos y en el 1% de los niños. y la primera reacción puede ser fatal. 

PATOGENESIS DE ANAFILAXIA

la anafilaxia puede ser mediada por IgE, por IgG, por complemento, por neutrófilos, por formas mixtas, por tormenta de citocinas. Están implicados los mastocitos, basófilos, neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas, la histamina, triptasa, IL6, IL10, receptor 1 para TNF alfa, factor activador de plaquetas, leucotrienos, anafilotoxinas. Los niveles de histamina, triptasa, IL6, IL10, TNF receptor se relacionan a deterioro tardío (mas de 4 horas) y a anafilaxia severa. 

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA. 

La adrenalina es el medicamento de elección. Actúa como agonista adrenérgico no selectivo, y actúa en receptores alfa 1 aumentando la resistencia vascular periférica, sobre beta 1 aumentando el gasto cardíaco y sobre beta 2 mejorando la broncoconstricción y evitando liberación de mediadores desde los mastocitos y basófilos. Se aplica intramuscular en el muslo a dosis de 0.01mg/kg con maximo 0.5 mg en el adulto y 0.3 mg en niños. Solo en casos de no respuesta a la adrenalina muscular se puede usar adrenalina venosa con 1 mg/ml (una ampolla) en 1000 ml de sln salina y pasar a 2ml/minuto y aumentando hasta 10 ml/min (10 microgm/min). 

Los antihistamínicos se usan para controlar los síntomas cutáneos. Los esteroides son de acción lenta, no se ha demostrado que prevengan anafilaxias bifásicas y pueden disminuir la estancia hospitalaria

CUALES SON FACTORES DE RIESGO PARA ANAFILAXIA BIFÁSICA?

Severidad de anafilaxia inicial OR: 2.1

Mas de una dosis de epinefrina OR: 4.82

Presión de pulso amplia OR: 2.11

Anafilaxia de causa desconocida OR1.63

Signos y síntomas cutáneos OR 2.54

Anafilaxia por medicamentos en niños menores de 18 años. OR2.35

Anafilaxia en niños a quienes se les suministran esteroides OR1.55

El periodo de observación se debe extender a mas de 6 horas en aquellos con anafilaxia severa inicial o que requieren mas de una  dosis de adrenalina, en aquellos con factores de riesgo de muerte como comorbilidades cardiovasculares, poco acceso a servicios médicos o adrenalina, pobres autocuidados. Pero en pacientes sin factores de riesgo de anafilaxia bifásica, luego de la mejoría por mas de 1 hora, se pueden dar de alta. 

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA BIFÁSICA ?

La anafilaxia bifásica es aquella en la cual los síntomas reaparecen luego de estar completamente controlados, y se puede presentar hasta 78 horas luego del inicio de la reacción. Actualmente se considera que se puede presentar entre el 4 a 5 % de las anafilaxias. 

Los esteroide y antihistamínicos NO se deben usar para prevenir la anafilaxia bifásica, pero los antihistamínicos SI se deben usar para tratar el prurito y la urticaria en el contexto de la anafilaxia. Con los esteroides se ha encontrado un aumento del riesgo de anafilaxia bifásica en niños con OR 1.55 .  

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA EN QUIMIOTERAIA?

El los protocolos de quimioterapia SI se deben administrar los antihistamínicos y esteroides para prevenir la anafilaxia, dando un OR 0.45. En los casos de administración de Infliximab, la premedicación con esteroides y antihistamínicos no previene la anafilaxia con OR1.58.

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RECURRENTES CON MEDIOS DE CONTRASTE?

 

Se recomienda NO usar esteroides y/o antihistamínicos para prevenir las reacciones de hipersensibilidad si se van a usar medios de contraste no iónicos isoosmolares o de bajo peso molecular y si la reacción inicial fue tipo I. Pero Si se deben usar en los casos en que el  paciente sea de alto riesgo de muerte por anafilaxia por las comorbilidades, uso de beta bloqueadores o anafilaxia severa previa (sin calara evidencia). En los que vayan a recibir medios de contraste con alta osmolaridad , la premedicación se puede usar en algunos casos. 

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA EN INMUNOTERAPIA?

 

Cuando se usan pautas rush se deben administrar antihistamínicos y esteroides en forma profiláctica porque reducen el riesgo de anafilaxia OR 0.62