NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICA

La necrolisis epidermica tóxica NET y el Síndrome de Stevens Johnson SJS pueden ser inducidas por múltiples causas cómo infecciones, vacunas, enfermedades sistémicas, alimentos o agentes físicos. Los medicamentos son los más implicados, principalmente antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes y allopurinol.

El SJS se presenta en 1 a 7 y la NET en 0.4 a 1.3 casos por millón de habitantes por año. Todas las razas y todas las edades pueden desarrollarlos aunque la edad media de presentación del TEN es entre los 46 y 63 años y en el SJS alrededor de los 25 años.

Son más frecuentes en pacientes trasplantados de médula ósea, con leucemia, linfoma, colitis ulcerativa, enfermedad de crohn, Lupus eritematoso sistémico y en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV) posiblemente porque estos pacientes están más expuestos a medicamentos.

FISIOPATOLOGÍA:
Se ha encontrado una apoptosis diseminada de células epidérmicas en estas patologías y se sugiere que está relacionada a una sobreexpresión de la proteína de membrana Fas ligando en los queratinocitos. Fas ligando se une al receptor de muerte Fas o CD95 que también se expresa en queratinocitos. Cuando entran en contacto estas células se produce la apoptosis de las que expresan Fas. Esto está relacionado a reacciones inmunológicas frente a antígenos extraños de los medicamentos. También se han encontrado linfocitos CD8 y macrófagos en la piel de los afectados por lo que se sugiere que la epidermis puede ser el blanco de una reacción citotóxica donde el fármaco se une a la membrana de los queratinocitos y los convierte en el blanco de las células T.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Se caracterizan por una esfacelación mucocutánea que varía desde leve (esfacelación menor del 10% en SJS), moderada (esfacelación entre 10% y 30% en el síndrome de sobreposición SJS/NET) a severa (esfacelación mayor del 30% en NET acompañado de máculas o manchas).
Se presenta una primera fase de pródromos que varía de un día a 3 semanas consistente en fiebre, odinofagia y prurito ocular seguido de una segunda fase o fase aguda donde aparecen lesiones abruptamente en mucosa, seguidas de máculas eritematosas cutáneas que empiezan a coalescer. Las máculas pueden tornarse en pápulas, vesículas, bulas o placas urticariformes. Estas lesiones cutáneas empiezan en cara y se extienden en forma centrífuga comprometiendo principalmente tórax, espalda, palmas, plantas, dorso de manos y superficies extensoras. Pueden aparecer hasta por período de 2 a 4 semanas. Ocasionalmente las lesiones iniciales son tipo escarlatiniforme. La epidermis empieza a desprenderse de la dermis subyacente aún con una mínima fricción (signo de Nikolsky). Existen grandes ampollas flácidas sobre las máculas previas que terminan reventándose y se presenta una esfacelación extensa de la piel con gran pérdida de calor y de líquidos y dejando al individuo con una barrera cutánea alterada que lo predispone a las infecciones. Las áreas de esfacelación o las que se están esfacelando son las que se deben evaluar para establecer el porcentaje de área de superficie corporal comprometido e incluyen las erosiones, ampollas y áreas con signo de Nikolsky positivo. Este porcentaje puede variar en el tiempo y para hacer el diagnóstico definitivo se debe establecer esta área en el máximo de esfacelación. De esta forma un paciente que ingresa con una esfacelación menor del 10% puede progresar a esfacelación mayor del 30% en pocos días. Las erosiones de las mucosas se presentan hasta en el 90% de los pacientes y pueden estar comprometidos la conjuntiva, la mucosa nasal, la mucosa oral, la tráquea, los bronquios, el tracto gastrointestinal y la mucosa genital. Son frecuentes la vulvovaginitis y balanitis que producen síntomas urinarios.
La tercera fase es una fase de recuperación que dura entre una y tres semanas donde se frena la esfacelación y empieza la reepitelización que tarda entre 3 a 6 meses.

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Definición
Esta es una de las enfermedades consideradas huérfanas que se caracteriza por una inflamación crónica bilateral de la conjuntiva tanto palpebral cómo bulbar y de la córnea, que se caracteriza por hiperemia, quemosis, secreción mucosa gruesa constituida por moco, células epiteliales, eosinófilos y neutrófilos.

Epidemiologia
Se presenta más en hombres que en mujeres con una relación de 3:1, en la primera década de la vida con un pico alrededor de los 11 años. En los países con estaciones se presenta durante la primavera pero se considera perenne en 23% de los casos con exacerbaciones en los períodos de invierno o frío en el 60% de los casos. Al presentar síntomas por más de 3 años existe una mayor probabilidad de desarrollar síntomas perennes. Usualmente dura de 4 a 10 años, desaparece durante la pubertad, pero en aproximadamente 16% puede persistir luego de esta.
Es más frecuente en zonas con clima cálido y seco, en zonas tropicales y en pacientes de raza negra. Los pacientes tienen historia familiar de atopia solo en 49-50% de los casos. En el 50% de los casos el ojo puede ser el único órgano comprometido aunque puede existir historia personal de otro tipo de alergias principalmente asma en el 26.7%, rinitis en 20% y eccema en 9.7%. Estos antecedentes personales y familiares también se presentan en los otros tipos de alergia ocular, lo que no permite diferenciarlos.
Se considera que los pacientes con QCV responden poco al tratamiento convencional y tienen un bajo porcentaje de positividad a las pruebas diagnósticas en alergia.

Clínica

Los síntomas no permiten por si solos hacer un diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de alergia ocular. Los principales en QCV son el prurito, la sensación de cuerpo extraño y epifora que suelen ser intensos y persistentes en las formas graves, aunque el prurito también puede ser leve. Si hay compromiso de córnea el paciente presenta fotofobia, visión borrosa y blefaroespasmo que se presentan tanto en QCV como en QCA (queratoconjuntivitis atópica). Los pacientes con presentación persistente de síntomas pueden tener períodos de exacerbación por días que pueden estar relacionados con desencadenantes inespecíficos cómo el sol, el viento, el polvo, los olores o cambios ambientales que frecuentemente es interpretada por los pacientes cómo alergia a estos y que se relaciona a hiperreactividad de la conjuntiva.

Los pacientes presentan papilas gigantes mayores de 1 mm en forma de empedrado en la conjuntiva tarsal superior (forma tarsal) o en el limbo (forma limbar) o en ambas localizaciones (forma mixta) y pueden tener ptosis palpebral acompañada de dificultad para la apertura del párpado debido al peso que este debe sostener. Las papilas en ocasiones van acompañadas de nódulos de Horner-Trantas que son agregados de células epiteliales y eosinófilos y que se ven en el área del limbo. Raramente duran más de una semana por lo que no es frecuente observarlos. El hallazgo de papilas en empedrado y nódulos de Horner-Trantas nos orienta hacia el diagnóstico de QCV.
La secreción existente puede formar seudomembranas constituyendo el signo de Maxwell-Lyons. También se puede encontrar edema de la conjuntiva principalmente a nivel inferior y temporal. La fibrosis y simbléfaron son algunas de sus complicaciones.
El compromiso corneal en esta patología inicia con queratitis punteada superficial en la mitad superior de la córnea que al coalescer forman macroerosiones y úlceras en escudo. Estas úlceras tienen forma ovoide y están cubiertas de una capa blanca de fibrina y se presentan en el 9.7% de los pacientes. También se puede presentar neovascularización.
El daño corneal puede comprometer la agudeza visual como lo demuestra el estudio de 195 pacientes donde el 6% presentaron esta complicación.

El grupo de oftalmología de la Universidad de Roma propone un sistema de graduación de severidad de la QCV para aplicar en el momento de la evaluación del paciente y de acuerdo a este grado proponen un tratamiento escalonado. La clasificación y su respectivo tratamiento va del grado 0 al 5 así:

Grado 0, quiescente: enfermedad ocular en el pasado. En la evaluación actual, el paciente está libre de síntomas. La conjuntiva no presenta hiperemia o esta es leve. No hay compromiso de córnea. Puede haber papilas con reacción +1 hasta +3 pero no se encuentran inflamadas. No requiere tratamiento

Grado 1, leve intermitente. Inicio de síntomas cómo prurito y leve fotofobia durante la primavera. Síntomas durante el día que son cortos y bien tolerados. Hay leve hiperemia pero no hay compromiso corneal. Puede haber reacción papilar 1+ hasta 3+ y pueden existir papilas gigantes. Tratamiento con vasoconstrictores tópicos y antihistamínicos.

Grado 2: moderado que se divide en dos dependiendo de la severidad de los síntomas y el compromiso corneal.
Grado 2 a) moderado intermitente: síntomas igual al grado 1 pero son más frecuentes y son molestos durante el día. La secreción ocular y el lagrimeo alteran las actividades de la vida diaria. La reacción papilar es leve a severa acompañada de hiperemia pero sin compromiso corneal.
Grado 2 b) moderado persistente. Síntomas diarios de hiperemia, secreción y prurito. Puede haber compromiso de la córnea con queratitis punteada superficial y se presenta reacción papilar leve a severa. Tratamiento con gotas oftálmicas antialérgicas como antihistamínicos o estabilizadores de mastocitos o medicamentos de acción dual. En el grado 2ª se pueden utilizar por períodos cortos mientras que en el 2b se deben usar permanentemente.

Grado 3, severo: Síntomas diarios y las actividades de la vida diaria están influenciadas por el prurito y la fotofobia intensos. Hay hiperemia conjuntival moderada a severa con presencia de nódulos de Horner- Trantas. Hay queratitis punteada superficial y conjuntivas con reacción papilar 3+ o 4+ y quemosis. Tratamiento con antihistamínicos o medicamentos de acción dual permanentemente. Una alternativa es la ciclosporina A al 1% o 2%. Junto a estos medicamentos está indicado realizar cursos cortos de esteroides tópicos de potencia elevada y el máximo de gotas a utilizar por mes es de 10 gotas.

Grado 4, muy severo: Presencia de prurito y fotofobia diario con secreción mucosa en la superficie ocular y entre papilas. Hay queratopatía superficial, erosión corneal o ulceras corneales, más de 3 puntos de Horner- Trantas y reacción papilar 3+ o 4+ con quemosis. Tratamiento igual al grado 3 pero la ciclosporina es de uso diario y sugieren un tratamiento quirúrgico para las ulceras en escudo. No recomiendan la crioterapia para las papilas.

Grado 5, evolución: síntomas ocasionales, puede haber reacción papilar en conjuntiva pero no hay compromiso de córnea. Hay fibrosis a nivel de la conjuntiva tarsal o en el fornix. Tratamiento con ciclos cortos de antihistamínicos tópicos o estabilizadores del mastocito o medicamentos de acción dual.

ALERGIA A PICADURA DE AVISPA, HORMIGA

CASO CLINICO:

Paciente de 15 años con historia de anafilaxia en contexto de picadura de avispa a los 2 años de edad y de reacción local extensa en pie hace 5 años en contexto de picadura de hormiga.

Ingresa al servicio de urgencias por picadura de hormiga negra en tobillo y de himenóptero no identificado en maxilar inferior y en antebrazo izquierdo. Evolución aproximada de 1 y media horas. Ingresa sin hipotension, sin cianosis
sin dificultad respiratoria pero con sensación de embotamiento.
Con edema de párpados, pabellón auricular, flushing generalizado y habones en espalda. Relata leve dolor abdominal. Sin dificultad respiratoria, no disfagia ni disfonia, no vómito ni diarrea. No tiene antecedente de pérdida del conocimiento previo al ingreso de urgencias. No había recibido ningún medicamento antes del ingreso.

La expresión de la alergia a la picadura de himenópteros (abejas, avispas, hormigas)
puede ser menor, igual o mayor que las reacciones previas, pero tiende a ser de iguales características. La anafilaxia puede llevar a la muerte al paciente, por lo que en estos casos se debe llevar un kit de emergencia (adrenalina, antihistaminico y esteroide) y se debe realizar inmunoterapia luego de comprobar el himenóptero implicado.

RASH MORBILIFORME POR AMOXACILINA

CASO CLÍNICO:
Paciente con antecedente de rash en contexto de penicilina oral a los 10 años de vida y de urticaria en contexto de penicilina IM a los 10 años de vida. Actualmente con sinusitis aguda para lo cual recibe amoxacilina más acetaminofen. Luego de 6 horas de la amoxacilina inicia edema de pies y manos, prurito y rash que inicia en tórax y se generaliza. no acompañado de vómito, ni diarrea, ni dificultad respiratoria ni vahío ni mareo.

Erupción o rash morbiliforme: también conocido como escarlatiniforme o maculopapular, es similar a un exantema viral con máculas y pápulas de diferentes tamaños, usualmente pruriginosas, con distribución simétrica, que inicia frecuentemente en el tronco y se disemina a extremidades. La cara en ocasiones no se compromete. Inicia entre 7 y 10 días de administrar el medicamento aunque en ocasiones se presenta luego de finalizar el tratamiento y en los pacientes ya sensibilizados se puede presentar rápidamente luego de la reintroducción del medicamento. Desaparece entre 1 a 3 semanas luego de descontinuarlo y en ocasiones hay descamación. Los más implicados son aminopenicilinas como ampicilina y amoxacilina con una frecuencia del 10%, aunque en casos de mononucleosis concomitante se presenta en el 95%. También están implicadas sulfonamidas, barbitúricos y calcio antagonistas como diltiazem. El tratamiento consiste en suspender el medicamento, antihistamínicos y en ocasiones esteroides vía oral. Se debe hacer diagnóstico diferencial con exantemas virales, enfermedades por ricketsias o bacterianas.