miércoles, 16 de septiembre de 2009

SINDROME DE GLEICH

Se conoce también como EAE: Síndrome de angioedema episódico asociado a eosinofilia. Este síndrome poco frecuente de caracteristicas benignas se caracteriza por angioedema recurrente con urticaria, fiebre y ganancia de peso, con eosinofilia y leucocitosis y con aumento de los niveles séricos de IgM y sin compromiso de órganos internos. La ganancia de peso se debe a retención de líquido súbita que puede aumentar súbitamente 10 a 20% del peso.
Durante un ataque agudo hay aumento de eosinófilos, proteína catiónica del eosinófilo. Hay aumento de IL6 en sangre y su pico coincide con el pico de eosinofilia. El aumento de IL6 puede estar relacionado a un aumento de su producción por parte de los monocitos y células endoteliales posiblemente mediado por sustancias del eosinófilo.
El tratamiento se realiza con esteroides sistémicos.
Hay una forma no episódica de angioedema, descrita en Japón, que se asocia a hipereosinofilia que se presenta en mujeres jóvenes, con edema principalmente de miembros inferiores y dolor, sin fiebre y sin aumento de peso que se resuleve sin recurrir (NEAE = tipo no episódico del angioedema con eosinofilia). Tiene tendencia a ocurrir en otoño, algunos pacientes con artritis y sin urticaria, aumento de LDL sérica. Tiene remisión espontánea frecuentemente. Se da tratamiento con antialérgicos.

martes, 15 de septiembre de 2009

AGEP: PUSTULOSIS EXANTEMATICA GENERALIZADA AGUDA

Es una reacción adversa severa cutánea, rara que se presenta en 1 a 5 casos por cada millón de personas por año. Se presenta a cualquier edad aunque es más frecuente en personas adultas y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Clinica
Se caracteriza por pústulas estériles pequeñas, no foliculares intraepidérmicas y subcorneales de inicio abrupto, con fiebre mayor de 38 grados y eritema edematoso confluente. La distribución de las pústulas tiene predilección por los grandes pliegues o es diseminada. El 20% de los casos presenta compromiso mucoso no erosivo, leve, principalmente oral. Aunque son raras, se pueden presentar edema de la cara, púrpura, ampollas o lesiones en Diana. Puede existir un síndrome de sobreposición con Necrolisis epidérmica tóxica y recientemente se acuñó el término de ALEP para describir la pustulosis exantemática localizada aguda. En la literatura médica se han utilizado otros términos como pustuloderma tóxico, rash pustular por medicamentos para describir una enfermedad similar. Inicia entre 2 a 21 días de iniciado el medicamento, siendo el período latente más corto para las sulfas que para los otros medicamentos. Períodos de latencia hasta de un año se han asociado a malignidad subyacente. Luego de 2 semanas de iniciado el cuadro hay descamación puntiforme. El episodio puede durar 15 días. Tiene en general un pronóstico favorable con una mortalidad menor del 5%. Hay leucocitosis con neutrofilia mayor de 7000.
Causas
Se produce en más del 90% de los casos por antibióticos siendo los principales los macrólidos, hidroxicloroquina, betalactámicos (ampicilina/sulbactam), carbamazepina, fenitoina, nifedipina, diltiazem, quinolonas (ciprofloxacina), terbinafina, itraconazol. Otros menos asociados son los esteroides, los antiinflamatorios tipo oxicams, pseudoefedrina, terazosina, omeprazol, sennosido y antiepilépticos. También se ha presentado luego del contacto con mercurio, bufexamaco (AINE) o concomitantemente con infecciones por Coxsackie B4, Parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae, E Coli.

En su patogénesis intervienen células T CD4 y CD8 específicas del medicamento que producen gran cantidad de interleucina 8/CXCL8 que activan y reclutan neutrófilos. Hay liberación masiva de interleucinas proinflamatorias como IFN gamma, factor estimulante de colonias granulocito/macrófago (GM-CSF), IL5, RANTES. Las células CD4 que producen CXCL8 son principalmente ayudadoras con perfil Th1 que producen grandes niveles de IFN, TNFα, GM-CSF aunque algunas tienen perfil Th2 con secreción de IL4, IL5. Las células T producen factores que disminuyen la apoptosis de los neutrófilos.
Existe el puntaje de validación de AGEP dado por el grupo de estudio Euroscar.
La prueba de parche puede mostrar reacción frente al medicamento implicado.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con psoriasis pustular (se ha postulado que la AGEP es una variante de esta) DRESS con pústulas (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), erupciones pustulares de la infancia.


Tratamiento
La enfermedad es autolimitada. Requiere retirar el medicamento implicado. Se han utilizado esteroides venosos, orales o tópicos sin diferencia en la duración de la enfermedad. En los casos de sobreposición con Necrolisis se ha utilizado infliximab (antagonista TNF alfa) con resolución completa en 6 a 14 días.