Las células T efectoras se disminuyen por varios mecanismos:
1. Inactivación celular
2. Muerte celular inducida por activación
3. Muerte autónoma de células activadas
La muerte de células T está reguladas por dos mecanismos:
1. Receptores de muerte en la superficie celular como: TNF, TRAIL, Fas. En esta vía se reclutan y se activan caspasas
2. A través de proteínas de la familia Bcl-2 por la vía mitocondrial. Esta familia de proteínas tiene miembros pro-apoptóticos y anti-apoptóticos y básicamnete regulan la apoptosis al regular la integridad de la membrana mitocondrial. La mitocondria tiene en su interior proteínas proapoptóticas. Esta familia de proteínas Bcl 2 regulan la apoptosis mediada por estress o por disminución de citocinas. Si hay déficit de Bcl 2 las células tienden a tener mayor apoptosis mientras que si hay expresión de proteínas Bcl 2 mutadas se presenta la autoinmunidad.
La familia de arrestinas beta 1 y 2 participan en la endocitosis de receptores de membrana de las células y regulan la distribución intracelular de moléculas de señalización como las kinasas AKT (protein Kinasa B), la familia de las MAPK (kinasas activadas por mitógenos) y las kinasas de la familia Src.
La beta arrestina 1 también actúa a nivel nuclear reclutando histona acetilasas p300 que me acetilan las histonas y uniendolas a los promotores de diferentes genes. En esta forma promueve la acetilación de histona H4 en el locus del BCL-2 y de esta forma se desenrrolla el ADN y se da la transcripción de este gen. Así la beta arrestina dos aumenta la transcripción del Bcl2 y por lo tanto promueve la autoinmunidad.
domingo, 10 de enero de 2010
PRUEBA DE CUBO DE HIELO POSITIVA
La prueba del cubo de hielo se realiza para clasificar la urticaria por frio. Se inicia aplicando el cubo sobre la piel por 5 minutos. Se deja calentar la piel para realizar la lectura. En caso de ser positiva se aplica cada vez un minuto menos para determianr la sensibilidad del paciente a la exposición. Se sabe que se se presenta habón con menos de 3 minutos de exposición el riesgo del paciente es mayor a presentar reacciones severas si se expone a ambientes frios como piscinas, lagos, cahrcos etc.. Si la prueba da negativa con 5 minutos cada vez se aumenta 1 minuto hasta llegar a 10 minutos. En caso de ser negativa a los 10 minutos se considera una urticaria por fria atípica.
De esta forma existen dos clases de urticaria por frio según la prueba del cubo de hielo:
1. Urticaria por frio típica: con prueba de cubo de hielo positiva.
2. Urticaria por frio atípica con prueba de cubo de hielo negativa.
SE JUSTIFICA REMITIR PACIENTES ATÓPICOS O CON HISTORIA DE ALERGIA A MEDICAMENTOS PARA PRUEBAS CON ANESTÉSICOS LOCALES (AL).
Viktorija Ederljic, Igor Francetic et al
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009;31(3): 177-182
INTRODUCCIÓN: menos del 1% de las reacciones a anestésicos locales son mediadas inmunológicamente. Las reacciones adversas se pueden deber a toxicidad aguda, reacciones psicomotoras, las propiedades farmacológicas o la presencia de sustancias como epinefrina, preservativos, parabenos, metabisulfitos. La mayoría de las reacciones se reportan con los que tienen una estructura ester para amino benzoico como benzocaina, procaina, tetracaina, cloroprocaina, butetamina, butacaina. Las reacciones de hipersensibilidad al grupo amida son más raras. En este grupo están lidocaína, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, fenocaina, dibucaina, etidocaina. Es poco probable que exista reactividad cruzada entre estos grupos.
OBJETIVO: evaluar si es apropiado realizar pruebas de alergia a anestésicos locales en individuos atópicos o con historia de reacciones a otros medicamentos. Nuestra hipótesis es que el antecedente de atopia o de reacción con otros medicamentos no se relaciona al riesgo de tener alergia a anestésicos locales.
MÉTODO: se analizan en forma retrospectiva 112 historias de pacientes remitidos al hospital Universitario de Zagreb por sospecha de reacción inmediata por AL desde 1996 a 2005. Cada paciente se le llenó un cuestionario con datos demográficos, historia de atopia, de reacciones con medicamentos y de alergia a alimentos. A los pacientes se les realizó test intradérmico con diluciones 1:10 simple ciego con 0.04ml y se monitorizan a los 0, 30, 60, 90 minutos posteriores. Se considera positivo si el diámetro inicial aumenta a los 20 minutos más de 3 mm. Todos los casos con anestésicos del grupo amida sin adrenalina. Si se conocía el AL implicado, se hacía con otro diferente. En personas sin antecedente de reacciones se usaba también un amida como mepivacaina, bupivacaina, lidocaína, articaina. En casos de test positivo se evaluaba otra. Si el ID era negativo, como tiene buen valor predictivo negativo, no se realizaba nada más. Se evaluaron las reacciones tardías hasta 24 horas. No se realiza parche.
RESULTADOS: 58 pacientes fueron remitidos por historia de reacción con anestésicos (51.8%), 51 por historia de alergia a otros medicamentos (45.5%) y 3 por atopia. 24 de 43 pacientes (58.2%) se consideraron con historias probables de reacción inmunológica (rash, angioedema, anafilaxia), 12 de 43 (27.9%) se consideraron reacciones psicomotoras y 6 de 43 (13.9%) se consideraron reacciones tóxicas. 11 de 112 pacientes (9.8%) tuvieron test ID positivos. Un paciente presentó urticaria a las 8 horas y un paciente tuvo aumento de PA y opresión torácica. En todos los pacientes se encontró alternativo excepto en uno que se le recomendó usar el anestésico con esteroide y premedicarlo con antihistamínico. El impacto clínico de la historia no se pudo determinar dado que los pacientes se evaluaron con un anestésico alternativo y no con el implicado. Un paciente tenía historia de anafilaxia pero se pudo explicar por síntomas vasomotores. No se tuvo historia médica detallada en 16 pacientes. El tiempo promedio entre la reacción y la evaluación fueron 5 años.
Los anestésicos utilizados fueron lidocaína en 60 pacientes (53.6%), articaina en 33 (29.5%), bupivacaina en 22 (19.6%), mepivacaina 2 pacientes (1.8%). 15 pacientes (13.4%) fueron evaluados con el anestésico implicado debido a historia incompatible de reacción alérgica. LA hipersensibilidad a lidocaína solo se comprobó en uno de estos apcientes. En el grupo con pruebas positivas 10 de 11 eran mujeres (90.9%) y en el grupo con pruebas negativas 78 de 101 eran mujeres (77.2%). La edad promedio en los grupos fue de 49.9 años en el positivo y de 43.9 en el negativo. No hubo diferencia en los antecedentes de atopia, enfermedades autoinmunes ni de historia de reacción con otros medicamentos entre los grupos positivos y negativos a AL, pero la prevalencia de los factores de riesgo fue mayor en los positivos. La excepción a esto fue la historia de reacciones con otros medicamentos que fue mayor en los pacientes con resultados negativos. Entre los positivos y negativos no hubo diferencia en los niveles de IgE ni de eosinófilos. La prevalencia de atopia fue 4 de 11 pacientes con test positivos (36.4) vs 21 de 101 con test negativos (20.8%). En los pacientes con pruebas negativas 78 de 101 tenían historia de reacción a otros medicamentos (77.2%) y solo 6 de 11 (54.6%) pacientes con pruebas positivas a AL. La diferencia no fue significativa.
DISCUSIÓN: de acuerdo a nuestros resultados no está justificado realizar test cutáneos con anestésicos locales en pacientes con solo historia de alergia a otros medicamentos ni en solo atópicos dado que no se encuentra un aumento de la frecuencia de alergia a anestésicos locales en estos grupos. Recomendamos solo hacer pruebas de AL en aquellos con historia de reacción con AL. En estudios previos se encontró que había muchos falsos positivos usando el anestésico sin diluir, pero esto se disminuye usando diluciones 1/10 y 1/100. La proporción de falsos positivos con ID diluidos es del 10 al 36%. No confirmamos los ID negativos con un test subcutáneo dado que es muy conocido la poca reacción en in subcutáneo luego de un ID negativo. Todos los pacientes con un ID positivo a un anestésico tuvieron otro alternativo negativo. En aquellos con ID negativo con un anestésico se les dijo que ese era seguro. El hecho de no hacer test de provocación subcutáneo puede ser visto como un a limitación. El tiempo entre la reacción y las pruebas de 5 años puede ser otro limitante dado que las IgE tienden a disminuir en el tiempo pero dado que los test intradérmicos son altamente confiables, se pueden usar los resultados para ofrecerle al médico un AL alternativo. La historia de reacción con anestésicos locales no aumenta la probabilidad de dar positivo en las pruebas pero esto se explica porque aquí no se evaluó el anestésico implicado. La historia de enfermedad autoinmune no aumenta el riesgo de dar test positivos con anestésicos locales.
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009;31(3): 177-182
INTRODUCCIÓN: menos del 1% de las reacciones a anestésicos locales son mediadas inmunológicamente. Las reacciones adversas se pueden deber a toxicidad aguda, reacciones psicomotoras, las propiedades farmacológicas o la presencia de sustancias como epinefrina, preservativos, parabenos, metabisulfitos. La mayoría de las reacciones se reportan con los que tienen una estructura ester para amino benzoico como benzocaina, procaina, tetracaina, cloroprocaina, butetamina, butacaina. Las reacciones de hipersensibilidad al grupo amida son más raras. En este grupo están lidocaína, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, fenocaina, dibucaina, etidocaina. Es poco probable que exista reactividad cruzada entre estos grupos.
OBJETIVO: evaluar si es apropiado realizar pruebas de alergia a anestésicos locales en individuos atópicos o con historia de reacciones a otros medicamentos. Nuestra hipótesis es que el antecedente de atopia o de reacción con otros medicamentos no se relaciona al riesgo de tener alergia a anestésicos locales.
MÉTODO: se analizan en forma retrospectiva 112 historias de pacientes remitidos al hospital Universitario de Zagreb por sospecha de reacción inmediata por AL desde 1996 a 2005. Cada paciente se le llenó un cuestionario con datos demográficos, historia de atopia, de reacciones con medicamentos y de alergia a alimentos. A los pacientes se les realizó test intradérmico con diluciones 1:10 simple ciego con 0.04ml y se monitorizan a los 0, 30, 60, 90 minutos posteriores. Se considera positivo si el diámetro inicial aumenta a los 20 minutos más de 3 mm. Todos los casos con anestésicos del grupo amida sin adrenalina. Si se conocía el AL implicado, se hacía con otro diferente. En personas sin antecedente de reacciones se usaba también un amida como mepivacaina, bupivacaina, lidocaína, articaina. En casos de test positivo se evaluaba otra. Si el ID era negativo, como tiene buen valor predictivo negativo, no se realizaba nada más. Se evaluaron las reacciones tardías hasta 24 horas. No se realiza parche.
RESULTADOS: 58 pacientes fueron remitidos por historia de reacción con anestésicos (51.8%), 51 por historia de alergia a otros medicamentos (45.5%) y 3 por atopia. 24 de 43 pacientes (58.2%) se consideraron con historias probables de reacción inmunológica (rash, angioedema, anafilaxia), 12 de 43 (27.9%) se consideraron reacciones psicomotoras y 6 de 43 (13.9%) se consideraron reacciones tóxicas. 11 de 112 pacientes (9.8%) tuvieron test ID positivos. Un paciente presentó urticaria a las 8 horas y un paciente tuvo aumento de PA y opresión torácica. En todos los pacientes se encontró alternativo excepto en uno que se le recomendó usar el anestésico con esteroide y premedicarlo con antihistamínico. El impacto clínico de la historia no se pudo determinar dado que los pacientes se evaluaron con un anestésico alternativo y no con el implicado. Un paciente tenía historia de anafilaxia pero se pudo explicar por síntomas vasomotores. No se tuvo historia médica detallada en 16 pacientes. El tiempo promedio entre la reacción y la evaluación fueron 5 años.
Los anestésicos utilizados fueron lidocaína en 60 pacientes (53.6%), articaina en 33 (29.5%), bupivacaina en 22 (19.6%), mepivacaina 2 pacientes (1.8%). 15 pacientes (13.4%) fueron evaluados con el anestésico implicado debido a historia incompatible de reacción alérgica. LA hipersensibilidad a lidocaína solo se comprobó en uno de estos apcientes. En el grupo con pruebas positivas 10 de 11 eran mujeres (90.9%) y en el grupo con pruebas negativas 78 de 101 eran mujeres (77.2%). La edad promedio en los grupos fue de 49.9 años en el positivo y de 43.9 en el negativo. No hubo diferencia en los antecedentes de atopia, enfermedades autoinmunes ni de historia de reacción con otros medicamentos entre los grupos positivos y negativos a AL, pero la prevalencia de los factores de riesgo fue mayor en los positivos. La excepción a esto fue la historia de reacciones con otros medicamentos que fue mayor en los pacientes con resultados negativos. Entre los positivos y negativos no hubo diferencia en los niveles de IgE ni de eosinófilos. La prevalencia de atopia fue 4 de 11 pacientes con test positivos (36.4) vs 21 de 101 con test negativos (20.8%). En los pacientes con pruebas negativas 78 de 101 tenían historia de reacción a otros medicamentos (77.2%) y solo 6 de 11 (54.6%) pacientes con pruebas positivas a AL. La diferencia no fue significativa.
DISCUSIÓN: de acuerdo a nuestros resultados no está justificado realizar test cutáneos con anestésicos locales en pacientes con solo historia de alergia a otros medicamentos ni en solo atópicos dado que no se encuentra un aumento de la frecuencia de alergia a anestésicos locales en estos grupos. Recomendamos solo hacer pruebas de AL en aquellos con historia de reacción con AL. En estudios previos se encontró que había muchos falsos positivos usando el anestésico sin diluir, pero esto se disminuye usando diluciones 1/10 y 1/100. La proporción de falsos positivos con ID diluidos es del 10 al 36%. No confirmamos los ID negativos con un test subcutáneo dado que es muy conocido la poca reacción en in subcutáneo luego de un ID negativo. Todos los pacientes con un ID positivo a un anestésico tuvieron otro alternativo negativo. En aquellos con ID negativo con un anestésico se les dijo que ese era seguro. El hecho de no hacer test de provocación subcutáneo puede ser visto como un a limitación. El tiempo entre la reacción y las pruebas de 5 años puede ser otro limitante dado que las IgE tienden a disminuir en el tiempo pero dado que los test intradérmicos son altamente confiables, se pueden usar los resultados para ofrecerle al médico un AL alternativo. La historia de reacción con anestésicos locales no aumenta la probabilidad de dar positivo en las pruebas pero esto se explica porque aquí no se evaluó el anestésico implicado. La historia de enfermedad autoinmune no aumenta el riesgo de dar test positivos con anestésicos locales.
CONCLUSIÓN: creemos que hemos comprobado que la alergia a los anestésicos locales es rara. A pesar de que hasta el 30% de nuestros pacientes positivos pueden tener un ID falso positivo, nosotros pudimos dar un alternativo en todos menos en uno. Los pacientes con historia de atopia, alergia a otros medicamentos, enfermedades autoinmunes e historia de alergia a anestésicos locales NO tienen mayor riesgo de dar positivo en los test cutáneos con anestésicos locales.
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