La esofagitis eosinofilica EoE es una enfermedad inflamatoria crónica (TH2) que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica mas infiltrado eosinofilico. El primer consenso de guías diagnosticas de 2007 establecía 3 criterios que se debían cumplir: 1. síntomas de función esofágica, 2. conteo de eosinofilos mayor de 15 x campo de amplio poder 3. falta de respuesta a Inhibidores de bomba de protones a altas dosis o una phmetría que excluyera reflujo gastroesofágico. Este consenso se actualizó en el año 2011 y ahora se establece que la EoE es una enfermedad con mediación inmune con síntomas de disfunción esofágica en donde predomina la inflamación por eosinofilos y establece que se deben excluir otras causas de eosinofilia esofágica incluyendo la esofagitis eosinofilica que responde a inhibidores de bomba de protones y establece que hay excepciones para que el conteo de eosinofilos sea como mínimo 15. También establecen las nuevas guías que el reflujo y la esofagitis eosinofilica pueden coexistir.
EPIDEMIOLOGIA
Se presenta a cualquier edad pero es mas frecuente en niños y adultos antes de la 5 década, mas en hombres y mas en blancos. Una prevalencia de 12.8 a 55/100.000 habitantes. Con mayor riesgo de padecerla en clases socioeconómicas bajas, de regiones frías o áridas. Se asocia a otras patologías atópicas como asma, rinitis, sinusitis, dermatitis atópica y alergia a alimentos. Puede existir historia familiar en el 7%. En los estudios de asociación de genoma completo GWAS se han encontrado locus de susceptibilidad en 5q22 relacionado a linfopoyetina timica estromal TSLP (citocina similar a IL7 que regula respuesta inmune adaptativa a través de células dendríticas y de células T) y WDR36 . Se encontró un aumento de la expresión de TSLP en EOE y se correlacionaban. También se han encontrado locus de susceptibilidad en 2p23.1 que incluye el gen CAPN14 y en otros loci c11orf30, EMSY, STAT6, ANKRD27. CAPN14 y ANKRD27 parecen ser específicos para EoE. c11orf30 codifica EMSY que es un regulador de la transcripción y se asocia a la polisensibilización. STAT 6 es importante para la respuesta TH2 y CAPN14 pertenece a la familia calpaina de cisteina proteasas reguladas por el calcio intracelular y su expresión se encuentra elevada en las células epiteliales en EoE. Los locus en cromosoma 19 con genes ANKRD27, PDCD5, RGS9BP se asocian a EoE
Hasta el 75% de los pacientes con EoE son atópicos y pueden estar sensibilizados a alimentos a o neumoalergenos. En ellos, la alergia a alimentos es 50 veces mas común que en la población general, la alergia a medicamentos es 60 veces mas común, la anafilaxia y la alergia al látex en 60 veces mas común, el síndrome de polen frutas (PFAS) es 600 veces más común, la alergia a nueces es 24 veces mas común.
El 9% de los pacientes pueden tener otra enfermedad autoinmune, el 2% pueden ser celíacos, el 31% pueden tener enfermedades psiquiátricas.
SÍNTOMAS
Los síntomas en niños son el rechazo a las comidas, dolor abdominal, poco crecimiento, nauseas, vomito y en los adultos se presenta como disfagia principalmente de alimentos sólidos que puede ser intermitente, impactación de alimentos, dolor urente retroesternal, disconfort epigástrico, dolor torácico atípico, vómito 1\3 de pacientes tienen eosinofilia que responde a inhibidores de bomba de protones y este fenotipo se conoce como PPI-REE.
El fenotipo respondedor a inhibidores de bomba de protones se puede encontrar en el 35 a 50% de los pacientes que tienen eosinofilia esofágica y para definir este fenotipo se han usado valores de eosinofilos que disminuyen a cero o porcentajes de reducción de estos. El 28% de los niños pueden recurrir durante el tratamiento con IBP (inhibidores de bomba de protones) y por esto se considera que puede haber respuestas transitorias. No existe diferencias clínicas, ni endoscopicas ni en histología entre PPI REE y la esofagitis eosinofilica y ambas tienen igual nivel de eotaxina 3, IL5, IL13 en esófago proximal y distal. Se sabe que el reflujo gastroesofagico puede dañar la barrera epitelial del esófago y que el esófago responde en su totalidad a la lesión distal del ácido y que los IBP pueden restablecer parcialmente la integridad de la barrer en pacientes con PPI REE pero no en esofagitis eosinofilica. El reflujo GE da inflamación por el ácido y por citocinas. En los atópicos el RGE puede inducir PPI REE. De esta forma el reflujo gastroesofagico puede simular, coexistir o contribuir con la EoE. Los IBP disminuyen los efectos de los eosinofilos, disminuyen señalización de IL4,IL13, bloquean la expresión de eotaxina 3, disminuyen expresión de marcadores TH2 en esófago, pero no bloquean la secreción de eotaxina desde los fibroblastos inducida por citocinas TH2 por lo que no influyen el la fibrosis subepitelial. La IL5 da remodelación esofágica inducida por los eosinofilos y el depósito de colágeno.
LABORATORIO
Puede haber aumento de la IgE y eosinofilia periférica. El esofagograma con bario puede mostrar estrecheces.
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
Los hallazgos pueden ser de apariencia normal o se encuentran anillos esofágicos fijos (previamente llamados traquealización o corrugación) o anillos esofágicos transitorios (felinización). Pueden encontrarse surcos longitudinales o lineales, placas blanquecinas o exudados (que son abscesos eosinofilicos). La mucosa puede ser pálida, congestionada o con disminución de la vascularización y al ser frágil se pude lesionar con el endoscopio por lo que se dice que es "papel crepe". Pueden encontrarse erosiones esofagicas o perforación. El infiltrado eosinofilico es en parches por lo que se recomienda tomar biopsias del esófago proximal y distal y tomar como mínimo de 2 a 4 biopsias de cada sitio. La sensibilidad de estos hallazgos es baja pero la especificidad para anillos es de 91%, para placas blanquecinas es de 94% y para las estenosis y surcos longitudinales del 95%. Basados en estos hallazgos se pueden definir dos subtipos: 1. Inflamatorio (anillos transitorios y placas blanquecinas ) y 2: fibroestenotico (anillos fijos y estenosis). L
HALLAZGOS EN PATOLOGIA
lo principal es el hallazgo de mas de 15 eosinofilos por campo de amplio poder, que se pueden encontrar en forma difusa en todo el epitelio o pueden ser solo superficiales. Se pueden encontrar microabscesos que son cluster de al menor 4 eosinofilos, degranulación de eosinofilos con proteínas de los gránulos a nivel extracelular, hipertrofia de la basal, espongiosis o dilatación de espacios intercelulares, fibrosis de la lamina propia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con anillos congénitos, hongos, parásitos, enfermedad de Crohn, vasculitis en enfermedades del tejido conectivo, acalasias, cáncer, enfermedad celíaca. También debe hacerse diagnostico diferencial con otras enfermedades eosinofilicas gastrointestinales como gastroenteritis eosinofilica y con el síndrome hipereosinofilico.
TRATAMIENTO
Inicialmente se deben suministrar altas dosis de inhibidores de bomba de protones para la supresión ácida , de 20 a 40 mg/ día por 8 semanas y repetir la endoscopia para evaluar si responde a este tratamiento. El rabeprazol es el de mas rápida acción, pero ninguno ha mostrado ser superior a otro. Pantoprazol, lansoprazol y dexlansoprazol son los que alcanzan mayores niveles plasmáticos. Los pacientes requieres tratamientos por períodos largos para evitar las recidivas.
Los esteroides tópicos tragados mas usados son fluticasona y budesonida se deben dar sin alimentos por una hora.Si se agravan los síntomas durante el tratamiento con esteroides se debe sospechar micosis. estos esteroides también deben usarse por largos periodos porque al suspenderlos hay recaídas.
El Montelukast y el mepolizumab tienen resultados mixtos y pueden ayudar en la prevencion de daño futuro.
La dilatación esofágica se realiza cuando hay estrecheces y disfagia severa. El aumento del diámetro se debe hacer de 3 mm en cada sesión hasta llegar a 15 a 18 mm de diámetro del esófago.
En cuanto a la dieta existen 3 tipos de dieta usadas para el tratamiento.
1. Dieta dirigida. esta se basa en pruebas de prick y parche con alimentos. Es la de menor respuesta pero la mas aceptable para el paciente. En los niños la mejoría puede ser del 46% y en adultos del 26%. En España se encontró que los respondedores a esta dieta estaban sensibilizados a legumbres y tomate
2. Dieta de los 6 alergenos : incluye retirar de la dieta la leche, solla, huevo, trigo, nueces y pescados. Se sabe que las nueces y los pescados están poco implicados en EoE pero pueden estar implicados carne y granos. En España se le adicionó el arroz y el maíz con mejoría del 73% y con una respuesta completa en el 55%. El predictor de respuesta a esta dieta es el dolor retroesternal y existe oca respuesta si ya hay anillos o estrecheces.
3. Dieta elemental. Es superior a todas las otras en la respuesta y muestra mejoría entre 8.5 días a 4 semanas.
El tratamiento puede ser solo dieta, dieta mas esteroides tragados, o solo esteroides tragados. En estudio de cohorte de Pensilvania de 1218 pacientes se encontró que algunos tenían respuesta completa con ranitidina y solo el 2% recibieron dieta elemental
