ENFERMEDAD DEL SUERO

ENFERMEDAD DEL SUERO Esta es una reacción alérgica mediada por complejos inmunes (tipo III) inicialmente descrita por Von Pirquet como un síndrome que resultaba de la administración de sueros heterólogos que servían como antitoxinas. Dado que ya no se utilizan sueros heterólogos, se presenta es una reacción similar a la enfermedad del suero (SSLR por sus siglas en inglés) con medicamentos como antibióticos betalactámicos principalmente cefaclor, ciprofloxacina, metronidazol, estreptomicina, sulfas, minociclina, estreptomicina, alopurinol, carbamazepina, hidantoina, tiouracilo, AINES, anticuerpos monoclonales antineoplásicos y otros. Con los anticuerpos monoclonales murínicos era muy frecuente la enfermedad del suero y dado que los humanos desarrollaban rápidamente anticuerpos frente a estos, los medicamentos perdían rápidamente la efectividad. La tecnología permitió desarrollar anticuerpos monoclonales quiméricos y humanizados que son menos inmunogénicos, inducen menos toxicidad durante la infusión, son más efectivos y mejor tolerados. Durante el tratamiento con infliximab se producen anticuerpos anti Infliximab en el 13% de los pacientes. Lo que aumenta el riesgo de reacciones frente a un nuevo ciclo. El abciximab para síndromes coronarios, el trastuzumab para cáncer de mama, el rituximab para linfomas también se asocian a enfermedad del suero. Luego de la administración del medicamento existe un período de latencia de días a semanas seguido de fiebre, erupción cutánea, edema, artralgias y linfadenopatía. El compromiso cutáneo puede ser eritematoso, morbiliforme aunque frecuentemente es tipo urticaria. La urticaria puede ser localizada o generalizada. Las artralgias comprometen múltiples articulaciones y en ocasiones hay derrame articular. También se presentan con escalofríos, malestar general, dolor articular y óseo, dolor de pared del tórax, náusea, vómito, dolor abdominal, disfagia, entumecimiento de extremidades y debilidad, mialgias, cefalea, estornudos, tos, disnea, melenas, edema facial, de manos y labios, prurito. En una serie de casos se ha encontró que 100% desarrollaban fiebre y malestar, 93% tenían erupciones cutáneas, 67% artralgias, 67% compromisos gastrointestinales, 57% cefalea, 37% mialgias, 57% mostraban compromiso renal con hematuria, proteinuria o hemoglobinuria y solo un 13% presentaban adenopatías. Las erupciones cutáneas en los 30 pacientes de esta serie fueron rash morbiliforme, urticaria o una mezcla de estos. El rash morbiliforme iniciaba frecuentemente en el tronco, área peri umbilical, glúteos y axila. Algunos de los pacientes eran trombocitopenicos y por eso las lesiones se volvían purpúricas en ellos. Las lesiones morbiliformes eran más intensas en extremidades inferiores que en las superiores y la cara usualmente estaba respetada. En los pacientes con enfermedad del suero por globulina antitimocitica se presenta una banda de eritema en forma de serpentina en las partes laterales de pies y manos en la unión palmar o plantar que se torna purpúrica en pacientes trombocitopenicos. En la fase aguda no hay ningún examen patognomónico de laboratorio y se pueden presentar leucocitosis o leucopenia, hematuria, proteinuria y hemoglobinuria, velocidad de sedimentación normal, elevada o baja, plasmocitosis en el extendido de sangre periférica. Las transaminasas y la creatinina pueden estar transitoriamente elevadas. Hay complejos inmunes antes de la aparición de los síntomas. Hay disminución de C3 y C4 pero retornan a valores normales muy rápidamente. No hay eosinofilia. Se debe realizar diagnostico diferencial con la urticaria anular aguda o urticaria multiforme que se presenta con habones anulares policiclicos con centro equimotico, pero sin artralgias ni artritis. El tratamiento se realiza con analgésicos, antihistamínicos y en casos severos con esteroides y otros agentes inmunosupresores.

BIOLOGICOS EN URTICARIA CRONICA

ARTICULO DE REVISION PUBLICADO POR ALLEN P KAPLAN EN Curr Allergy Asthma Rep 2012; 12: 288-291 La respuesta de la urticaria a dosis altas de antihistaminicos solos e alcanza en el 40 a 50% de los pacietnes. Con la ciclosporina es del 75%. Las urticarias fisicas como la colinergica, el dermografismo y la urticaria por frio son inducidas por estimulos fisicos que producen degranulación de los mastocitos. se ha demostrado por transferecia pasiva de suero de pacientes enfermos de dermografismo a personas sanas que al inducir frote en el sitio de aplicacin del suero se inducia el dermografismo. TAmbien se demostro esto con la urticaria por frio. (todo antes de la era del SIDa). En urticaria colinergica se demostro la presencia de IgE en el sudor y por lo tanto no se puede descartar un proceso autoinmune como causa. Se han hecho reportes de tratamiento con omalizumab en urticaria colinergica, urticaria por frio, urticaria solar, dermografismo. Existen acps tipo IgG1 e IgG3 que liberan C5a y que se unen a la IgE o a su recpetor dando una urticaria autoinmune. El C5a tambien estimula a los mastocitos y basofilos y produce su degranulación. El hecho de que existan acps contra la IgE y contra el recpetor de Ige da una ´puerta para el uso de omalizumab (antiIgE. El disminuir la IgE termina haciendo que los receptores de Ige de los mastocitos se introyecten a las celulas. tmabien se ha usado el AntiCD20 (marcador de cels B)y posiblemtne su efecto es al disminuir los antucuerpos. Los AntiTNF alfa no han tenido efecto. Los sindromes autoinflamatorios familiares por frio y la variante de Muckle wells asociada a sordera se deben a mutacions en criopirinas que hace parte del inflamosoma NALP3. Esta miutación lleva a sobreproducción de Interleuquina 1. Anakinra es antagonista de IL1 que compite con ella frente a la unión a su receptor y es efectiva en Muckle Wells, sindrome de Schnitzler (urticaria vasculitica, fiebre, sintomas constitucionales, IgM elevada, lesiones oseas escleroticas.

URTICARIA CRONICA

ARTICULO DE REVISION PUBLICADO POR. Torsten Zuberbier en curr Allegry Asthma rep 2012: 12: 267-272 La urticaria crónica se caracteriza por la aparición de habones que duran mas de una hora hasta máximo 24 horas, producen prurito y en ocasiones ardor. Pueden aparcer en forma diaria pero también en forma intermitente con intervalos de muchos dias o incluso semanas. En este articulo el Dr Zuberbier dice que en aquellos pacientes con solo angioedema, este angioedema se puede considerar dentro de la urticaria crónica SOLO SI se han excluido otras formas de angioedema como angioedema hereditario. las causas mas comunes de urticaria cronica son a infecciones, mecanismos autoreactivos y reacciones pseudoalergicas a medicamentos o alimentos. Dentro de las infecciones que pueden ser causa de la urticaria crónica están: H pylori, infecciones dentales, infecciones de nasofaringe, hepatitis A y B, pero se comenta la poca relación entre infecciones por candidiasis a nivel intestinal y la urticaria. Las enfermedades autoinmunes o inflamatorias como tiroiditis, Lupus eritematoso sistemico y en algunos pacientes la esofagitis por reflujo se pueden relacionar a la urticaria crónica. Las reacciones pseudoalergicas por medicamnetos se refiere a aspirina la cual se une en forma permanente a las ´plaquetas con respecto a los alimentos se habla de los ingredientes naturales de los alimentos como compuestos aromaticos encontrados en tomates, especies o vino y que pueden relacionarse a la urticaria. Relata que las dietas pseudoalergicas pueden servir en el 30 a 60% de los pacientes. Esta dieta debe mantenerse por 3 a 4 semanas antes de definir su efectividad. El tratamiento se debe realizar con antihistaminicos de segunda generación. Los antihistaminicos de primera generaacion alteran el sueño REM y producen somnolencia al dia siguiente y produce disminucion de la capacidad de reacccion y alteración d elos reflejos. Se pueden usar antihistaminicos de segunda generacion hasta 4 veces su dosis. Los antihistaminicos mas seguros para usar dosis altas son la bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenaddina. En pacientes que no controlan se pueden agregar los antileucotrienos y si esto no es efectivo se puede agregarr ciclosporina A, dapsona antiH2 o el omalizumab. Dice el Dr Zuberbier que el medicamento mas efectivo es el omalizumab en este nivel con resolucion de sintoams en mas del 70% de los casos. Su mecanismo de acción no está claro y su dosis no depende del nivel de IgE. Se debe hacer step down a intervalos regulares, luego de 3 meses d tener control de los sitnoams

ALERGIA A ZANAHORIA

Es un vegetal que pertenece a la familia de las apiaceas al igual que el apio. Su alergia usualmente se asocia a alergia al apio, a la artemisa, a especies y al abedul formando el síndrome de apio-zanahoria-abedul-artemisa y especies. Esta sensibilidad se puede explicar por sensibilización a alergenos homologos. En los pacientes alergicos a polen, la alergia a los alimentos se puede explicar por reacción cruzada del Bet V1 que es el alergeno mayor del abedul con sus homologos que pertencen a la familia de proteínas relacionadas a patogenesis de la familia 10 (PRP10). El alergeno principal de la zanahoria es Dau c1 proteína homologa a Bet v1. La zanahoria también tiene el alergeno presente en múltiples plantas llamado profilina.

SINDROME DE MELKERSSON ROSENTHAL

el sindrome de Melkersson Rosenthal se caracteriza por la triada de: Edema orofacial Lengua plicata o fisurada Paralisis facial de motoneurona inferior Es raro que se prsente la triada completa y es mas frecuetne la presentación oligo o monosintomática. Es de etiología desconocida auque se han encontrado casos asociados a sarcoidosis. El edema orofacial se debe a granulomas no caseificantes por lo que la biopsia es mandatoria.Los garnulomas producen alteración vascular y linfática lo que produce el angioedema. La forma mas común monosintomática es el edema de los labios y este se conoce como síndrome de Meischer o queilitis granulomatosa. La paralisis facial puede ser unilateral o bilateral y puede ser recurrente o persistente. Lo último debido a fibrosis del séptimo par facial. También se ha reportado paralisis de múltiples pares craneanos, incluso se ha propuesto que otras alteraciones como alteraciones auditivas, cambios sensoriales de cara, neuralgias o espasmos faringeos pueden ser parte del sindrome. En la Mayo Clinic se realizó un evaluación durante 30 años y se encontraron 72 casos de este sindrome de los cuales 51 eran mujeres (71%)La edad de inicio fue en promedio de 39 años (8 a 79 años). La presentación fué en 74% edema solo de labios,24% labios y pómulos, 1% pómulos y párpados y en 1% solo pómulos. Tenían lengua plicata: 47.2% Parálisis facial unilateral: 19.4% Edema gingival: 19% Hipersensibilidad facial a cambios de temperatura: 3% Ptosis: 1% Las enfermedades concomitantes eran: Enfermedad periodontal: 14% Alergia: 14% Enf crohn: 8% LES: 3% Urticaria crónica: 3% Los diagosticos diferenciales se realizan con enfermedad de crohn, sarcoidosis, tuberculosis, lepra tuberculosa, piostomatitis vegetante, lupus vulgaris, angioedema hereditario o adquirido angioedema de contacto alergico. El tratamiento se realiza en general con esteroides orales. también se han reportado tratamientos con dapsona 100 mg Vo acda 12 horas, Metotrexate, hidroxicloroquina, doxiciclina.