Andrew P Hope, Katharine A Woessner, Ronald A Simon, Donald Stevenson
J Allergy Clin Immunol 2009;123:406-410
OBJETIVO: Identificar factores de riesgo en ptes con AERD que puedan predecir una reacción bronquial más severa durante un TPO. Identificar y caracterizar el rango de dosis de ASA para dar reacción nasoocular y bronquial en TPO en ptes con AERD.
MÉTODO: Estudio retrospectivo de 420 pacientes de la clínica Scripps evaluados entre 1997 y 2005 con historia de poliposis nasal, rinosinusitis crónica, asma con VEF1>60% del predicho o mayor de 1.5Lt y con al menos una reacción respiratoria con ASA o AINES. 1/3 parte de los pacientes habían tenido al menos 2 reacciones respiratorias inducidas por AINES. Todos los pacientes tenían dx de AERD por TPO y se desensibilizaron. (Dosis inicial 30 mg, 45, 60, 100, 150, 325, 650 mg con intervalos de 3 horas y en protocolos de 2 o 3 días). Se consideraron reacciones positivas a la rinorrea, congestión nasal, lagrimeo e inyección ocular y edema periorbital, y a las sibilancias, disnea y disminución del VEF 1>20%. Cuestionario que incluye edad, duración de la enfermedad, VEF1 del predicho, número de consultas por urgencias en los últimos 12 meses por asma, número de ciclos de esteroides en los últimos 12 meses, atopia, ttos de asma y rinitis actuales.
Las reacciones se consideraron así:
Reacción nasoocular: si VEF1 disminuye menos del 10%
Reacción nasocular con reacción respiratoria leve: si VEF1 disminuye del 10 al 20%
Reacción nasocular con reacción respiratoria moderada: si VEF1 disminuye entre 21 y 30%
Reacción bronquial extensa: si VEF1 disminuye más del 30%.
Las reacciones moderadas y extensas se agrupan y se comparan con las leves y nasoculares.
RESULTADOS: los hallazgos promedio fueron: edad 46 años, duración de la enfermedad 14 años, VEf 1 del 85% del predicho, ciclos de pdn 3. 20% usaban esteroides continuamente, 67% tenían consultas por urgencias por crisis no relacionadas a AINES con promedio de 4.36 veces. 68% tenían prick positivos previos. La dosis promedio de respuesta bronquial y nasoocular fue de 68mg con disminución promedio del VEF1 de 13.6%.
Reacción nasoocular: si VEF1 disminuye menos del 10%= 180 ptes (43%)
Reacción nasocular con rxn respiratoria leve: si VEF1 disminuye del 10 al 20%= 119 ptes (28%)
Rxn nasocular con rxn respiratoria moderada: si VEF1 disminuye entre 21 y 30% = 83 ptes (20%)
Reacción bronquial extensa: si VEF1 disminuye más del 30%.= 38 ptes (9%)
El tiempo promedio entre la ingestión de la dosis provocadora y la reacción fue de 1.7 horas.
89.5% (376 pacientes) tuvieron reacción bronquial.
98.1% (412 pacientes) tuvieron reacción nasoocular
8 pacientes tuvieron reacción bronquial sin nasoocular
9% de pacientes tuvieron TPO positivo con 30 mg de ASA
LA mayoría de los pacientes reaccionaron con 45 o 60 mg.
2% tuvieron reacción bronquial y 1% tuvo reacción nasoocular con 150 mg de ASA
6% tuvo reacción bronquial y 0.4% reacción nasoocular con 325 mg
Los factores asociados a un aumento del riesgo de reacción bronquial moderada o severa son:
· Edad de 31 a 40 años OR: 1.69
· Síntomas de AERD menos de 10 años, OR: 1.58
· VEF1 prebroncodilatador menor de 80% del predicho OR: 1.81
· No uso de antileucotrienos OR: 1.75
· Consultas por urgencias previas por asma no relacionado a AINES. OR: 1.93
Factores no asociados con riesgo de reacción moderada o severa son:
· Uso actual o pasado de esteroides sistémicos o tópicos
· Atopia, sexo
· Inicio tardío de la enfermedad en mayores de 40 años
· Mayor duración de la enfermedad
En los pacientes que reciben anti-LT, los que tienen mayor VEF1 basal tienen menor riesgo y aquellos con VEF1 <80% tienen mayor riesgo (OR:2.05) al igual que aquellos con consultas por urgencias por asma (OR: 2.31). En estos pacientes la duración de AERD no se relaciona a mayor riesgo.
En todos los pacientes, a mayor número de factores de riesgo mayor probabilidad de reacción moderada a severa.
DISCUSIÓN: Los factores asociados en mayor forma con reacciones severas son el no uso de anti-LT, VEF1<80% del predicho, historia de consultas por urgencias por crisis de asma. La edad a la que se hace el TPO y la duración de la enfermedad menor de 10 años son factores de riesgo en análisis univariado pero no en el multivariado. El 74% de las reacciones ocurren con 45 y 60 mg.
Los pacientes con riesgo bajo o moderado de reacción bronquial pueden iniciar el TPO con 40 o 60 mg siempre y cuando reciban anti-LT, mientras que aquellos con antecedentes de consultas por urgencias y con un bajo VEF1 deben iniciar el TPO con 20 o 30 mg. Sugerimos hacer TPO hasta 325 mg y si negativo, obviar el de 650. Estos dos cambios ahorran 3 horas. Recomendamos que luego de la desensibilización los pacientes reciban 650 mg cada 12 horas por 6 meses y luego disminuir a 325 mg cada 12 horas. Usualmente se excluyen de TPO pacientes con VEF1<60%. Es interesante que en pacientes el uso previo de esteroides orales en ciclos o en forma continua no predice un aumento de riesgo de reacción severa en TPO.
CONCLUSIÓN: En pacientes con múltiples riesgos, es recomendable adicionar anti-LT, iniciar con 30 mg y hacer un aumento más gradual. En pacientes sin riesgo se puede iniciar con ASA 40 o 60 mg.
sábado, 4 de abril de 2009
domingo, 29 de marzo de 2009
PREDICTORES FENOTIPICOS DE RESPUESTA A LARGO PLAZO A ESTEROIDES INHALADOS Y A MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN ASMA PEDIATRICA
Childhood Asthma Research and Education Network of the National Heart, Lung and Blood Institute
Jason E Knuffman et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:411-416
OBJETIVO: El objetivo de este análisis post-hoc fue determinar si la respuesta diferencial a la fluticasona o al Montelukast se asociaba con ciertas características históricas, fisiológicas o atópicas.
METODO: El estudio PACT incluyó niños de 6 a 14 años con asma leve a moderada con VEF 1> 80% y un test de metacolina positivo. Su outcome primario era días de control de asma ACD (sin uso de salbutamol ni esteroides orales ni otros medicamentos, sin síntomas diurnos ni despertares ni consultas no programadas ni hospitalizaciones ni ausentismo escolar) y la mejoría lo definían con respecto al período run-in. El outcome secundario era el tiempo hasta la primera exacerbación (tos, disnea, opresión del tórax y sibilancias que requerían consulta por urgencias o uso de esteroides sistémicos). No debían haber tomado controladores por 2 semanas previas ni podían haber tenido exacerbaciones recientes ni más de 3 exacerbaciones en el último año. Fueron 3 grupos: 1)fluticasona 100 microgm am y pm, 2) fluticasona 100 microgm/salmeterol 50 microgm am y salmeterol 50 microgm pm 3) Montelukast 5 mg pm. Se evaluaron por un 48 semanas. Se les hizo HLG, ECP, IgE, leucotrieno E4 urinario, prick de aeroalergenos, espirometría, test de provocación con metacolina, oxido nítrico exhalado. El análisis de este estudio solo incluye la fluticasona y el Montelukast. Los valores predictores son: eNO 25 ppb, ACQ cuestionario de control de asma, eosinofilia 5%, IgE 150 KU/L, PC20 2mg/ml. Las otras variables son dicotómicas: presencia o ausencia de prick positivo (perro, gato, cucaracha, acaros, arboles, hongos, gramas, hierbas), uso previo de ICS, eccema, asma parenteral, mascotas peludas en casa, exposición a cigarrillo. Las variables que se toman en este análisis son ACD, % del pico flujo espiratorio en la mañana, % del VEF1 predicho, tiempo hasta la primera exacerbación.
RESULTADOS: No hubo diferencias basales entre los dos grupos. 50% tenían historia parenteral de asma, 78% tenían prick positivo.
eNO >25ppb, Eo >5%, IgE> 150, PC20<2mg/ml se asociaron a mejor respuesta a la fluticasona.
Hubo mas cambio en ACD en pacientes con historia parenteral de asma, en aquellos con prick positivo.
Los predictores de mejor respuesta en ACD de la fluticasona sobre el Montelukast fueron: la historia parenteral de asma (p=0.02) y los valores de eNO > 25ppb (p=0.01).
El uso de ICS en el año previo, historia parenteral de asma, PC20<2mg/ml se asociaron a mayor tiempo hasta primera exacerbación con fluticasona comparada con Montelukast.
En cuanto a los parámetros respiratorios, no se identificó ninguno que predijera una mejor respuesta de fluticasona o de Montelukast (ni el cambio en VEF1 ni del pico flujo) aunque la mejoría en la función pulmonar fue mejor con la fluticasona durante el año del estudio.
En el análisis univariable encontramos que los niveles de IgE, la eosinofilia y el nivel de eNo eran predictores de diferencias entre fluticasona y Montelukast.
DISCUSIÓN: Nuestras observaciones sugieren que una historia parenteral de asma y un nivel de eNO > 25ppb son predictores de una mejor respuesta en ACd con fluticasona sobre Montelukast.
Una historia parenteral de asma, una hiperreactividad bronquial marcada con PC20 <2mg/ml y el uso previo de ICS predicen un retardo en la primera exacerbación con el uso de fluticasona.
Este estudio extiende la observación del estudio CLIC que demostró que un aumento de los marcadores de inflamación (eNO, PC20, baja función pulmonar, aumento de la respuesta al broncodilatador, ECP) predicen una mejoría en la función pulmonar y ACD con fluticasona al compararlos con Montelukast.
Una explicación de que la historia familiar de asma sea un predictor de respuesta a la fluticasona es que la genética tiene un papel importante en la respuesta atópica o en la inflamación alérgica.
IMPLICACION CLINICA: En niños con asma persistente leve a moderada, la historia parenteral de asma, hiperreactividad de via aérea o el aumento de marcadores de inflamación pueden predecir una respuesta superior de los ICS sobre los antileucotrienos.
Jason E Knuffman et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:411-416
OBJETIVO: El objetivo de este análisis post-hoc fue determinar si la respuesta diferencial a la fluticasona o al Montelukast se asociaba con ciertas características históricas, fisiológicas o atópicas.
METODO: El estudio PACT incluyó niños de 6 a 14 años con asma leve a moderada con VEF 1> 80% y un test de metacolina positivo. Su outcome primario era días de control de asma ACD (sin uso de salbutamol ni esteroides orales ni otros medicamentos, sin síntomas diurnos ni despertares ni consultas no programadas ni hospitalizaciones ni ausentismo escolar) y la mejoría lo definían con respecto al período run-in. El outcome secundario era el tiempo hasta la primera exacerbación (tos, disnea, opresión del tórax y sibilancias que requerían consulta por urgencias o uso de esteroides sistémicos). No debían haber tomado controladores por 2 semanas previas ni podían haber tenido exacerbaciones recientes ni más de 3 exacerbaciones en el último año. Fueron 3 grupos: 1)fluticasona 100 microgm am y pm, 2) fluticasona 100 microgm/salmeterol 50 microgm am y salmeterol 50 microgm pm 3) Montelukast 5 mg pm. Se evaluaron por un 48 semanas. Se les hizo HLG, ECP, IgE, leucotrieno E4 urinario, prick de aeroalergenos, espirometría, test de provocación con metacolina, oxido nítrico exhalado. El análisis de este estudio solo incluye la fluticasona y el Montelukast. Los valores predictores son: eNO 25 ppb, ACQ cuestionario de control de asma, eosinofilia 5%, IgE 150 KU/L, PC20 2mg/ml. Las otras variables son dicotómicas: presencia o ausencia de prick positivo (perro, gato, cucaracha, acaros, arboles, hongos, gramas, hierbas), uso previo de ICS, eccema, asma parenteral, mascotas peludas en casa, exposición a cigarrillo. Las variables que se toman en este análisis son ACD, % del pico flujo espiratorio en la mañana, % del VEF1 predicho, tiempo hasta la primera exacerbación.
RESULTADOS: No hubo diferencias basales entre los dos grupos. 50% tenían historia parenteral de asma, 78% tenían prick positivo.
eNO >25ppb, Eo >5%, IgE> 150, PC20<2mg/ml se asociaron a mejor respuesta a la fluticasona.
Hubo mas cambio en ACD en pacientes con historia parenteral de asma, en aquellos con prick positivo.
Los predictores de mejor respuesta en ACD de la fluticasona sobre el Montelukast fueron: la historia parenteral de asma (p=0.02) y los valores de eNO > 25ppb (p=0.01).
El uso de ICS en el año previo, historia parenteral de asma, PC20<2mg/ml se asociaron a mayor tiempo hasta primera exacerbación con fluticasona comparada con Montelukast.
En cuanto a los parámetros respiratorios, no se identificó ninguno que predijera una mejor respuesta de fluticasona o de Montelukast (ni el cambio en VEF1 ni del pico flujo) aunque la mejoría en la función pulmonar fue mejor con la fluticasona durante el año del estudio.
En el análisis univariable encontramos que los niveles de IgE, la eosinofilia y el nivel de eNo eran predictores de diferencias entre fluticasona y Montelukast.
DISCUSIÓN: Nuestras observaciones sugieren que una historia parenteral de asma y un nivel de eNO > 25ppb son predictores de una mejor respuesta en ACd con fluticasona sobre Montelukast.
Una historia parenteral de asma, una hiperreactividad bronquial marcada con PC20 <2mg/ml y el uso previo de ICS predicen un retardo en la primera exacerbación con el uso de fluticasona.
Este estudio extiende la observación del estudio CLIC que demostró que un aumento de los marcadores de inflamación (eNO, PC20, baja función pulmonar, aumento de la respuesta al broncodilatador, ECP) predicen una mejoría en la función pulmonar y ACD con fluticasona al compararlos con Montelukast.
Una explicación de que la historia familiar de asma sea un predictor de respuesta a la fluticasona es que la genética tiene un papel importante en la respuesta atópica o en la inflamación alérgica.
IMPLICACION CLINICA: En niños con asma persistente leve a moderada, la historia parenteral de asma, hiperreactividad de via aérea o el aumento de marcadores de inflamación pueden predecir una respuesta superior de los ICS sobre los antileucotrienos.
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