Regis Fuzier et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2009; 18:595-601
OBJETIVO: reportar las reacciones alérgicas por anestésicos locales tipo amida que son reportadas con historia médica clara y detallada y con test cutáneos positivos para definir sus características clínicas, alérgicas y farmacológicas.
METODO: se evalúa el registro francés de farmacovigilancia desde 01 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2006.Se analizan los reportes relacionados con reacciones a anestésicos locales tipo amida como lidocaína, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina, mepivacaina. Se eliminan las historias con test cutáneos negativos a anestésicos o los positivos a otros medicamentos. Se usa el sistema de imputabilidad francés del medicamento en la reacción que consiste:
Subscore cronológico: C= tiempo de inicio y curso de la reacción.
Subscore semiológico: S= factores de riesgo y evaluar otras causas.
De acuerdo a estos dos subscore la imputabilidad se clasifica en: No aplicable, Posible, Probable, Parece, certeza. Se analizan todos los que son posibles o más, con buena historia clínica y con test cutáneos o Test de provocación positivos. Se anotan la edad y sexo del paciente, la fecha de la reacción, tipo de anestésico, tipo de reacción, seriedad de la reacción y el desarrollo de esta. Tiempo transcurrido entre la aplicación y la reacción.
Para la clasificación de las reacciones inmediatas utilizaron el sistema de clasificación de Mertes de anafilaxia.
Grado I: signos cutáneos como eritema generalizado, urticaria, angioedema
Grado II: síntomas que no comprometen la vida como síntomas cutáneos, hipotensión, taquicardia, alteración respiratoria, tos y dificultad para respirar.
Grado III: Síntomas que amenazan la vida como colapso, taquicardia o bradicardia, broncoespasmo.
Grado IV: Paro cardíaco o respiratorio
Grado V: muerte.
También se analizan los reportes del grupo GERAP (grupo de estudio de reacciones alérgicas preanestésicas) donde también se incluyen número de procedimientos anestésicos previos, medicamentos usados antes de la reacción, anotan el tipo de test cutáneo realizado, la dilución del medicamento que dio positiva y las reacciones cruzadas, valor de histamina y triptasa durante la reacción.
RESULTADOS: el registro reportó 210.017 RAM, 286 con un anestésico implicado y de ellos 7 se seleccionaron por buena historia y test cutáneos o porque fue el único medicamento implicado.
7 casos: 6 mujeres y un hombre, edad promedio 43 años.
3 reacciones fueron inmediatas con síntomas principalmente cutáneos, un shock anafiláctico con mepivacaina
2 casos/7 fueron por epidural
1 caso /7 fue por ruta de plejo braquial
4 casos por anestesia local.
Los diagnósticos se realizaron con test de liberación de histamina en 2 casos, parche en 3 casos, test cutáneos en 4, y test de provocación en 2 casos.
Las evaluaciones fueron positivas a varios anestésicos en 3 casos.
Del GERAP se encontraron 9 casos: 8 mujeres y un hombre con edad promedio de 36 años. Con 5 casos por lidocaína, 2 articaina, 1 de bupivacaina y uno a mepivacina. Todos por anestesia local.
DISCUSIÓN: este es el mayor reporte de casos con reacciones a anestésicos locales tipo amida, con 11 de 16 casos con reacciones inmediatas. La desorientación aguda o las convulsiones se producen por administración inadvertida intravenosa o por sobre dosis. Muchos de los anestésicos locales contienen adrenalina u otros excipientes como bisulfitos, parabenos, carboximetilcelulosa, ácido para aminobenzoico. También pueden producir efectos simpáticos como taquicardia e hipertensión arterial independiente de la epinefrina. Los síntomas usualmente ocurren por reacción vasovagal o por ansiedad.
Las reacciones son principalmente por lidocaína posiblemente porque es la que más se usa, son más frecuentes en mujeres y en jóvenes. Todos los anestésicos tipo amida están comprometidos. Las reacciones incluyen síntomas cardiovasculares, respiratorios, neurológicos siendo en reacciones tipo uno los más frecuentes la urticaria, el angioedema, broncoespasmo, depresión cardiovascular. LA falta de identificación de hapteno-portador limita los test cutáneos. Se usa el prick y el intradeérmico y luego test de provocación subcutáneo aunque los intradérmicos pueden dar falsos positivos. Los test de provocación subcutáneos se hacen con el implicado y un alternativo.
Se han reportado sobre todo signos cutáneos entre 6 horas y un mes luego de la administración y consisten en eitema, prurito, urticaria y eccema. LA mayoría de las reacciones retardadas son con edema que se desarrolla entre dos y 24 horas y dura varios días.
Importante son los 6 casos con reacción cruzada que también se conocen para los anestésicos tipo ester. Reportamos reacción cruzada en todos los casos entre lidocaína y mepivacaina y hay tendencia a falta de reacción cruzada entre la articaina y otros anestésicos locales tipo amida. LA articaina es una amida pero tiene un anillo tiofeno sustituido mientras que las otras amidas tienen un anillo fenil metilado.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas entre anestésicos tipo amida.
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