Las enfermedades
hiperpigmentarias adquiridas se pueden clasificar en enfermedades
predominantemente epidérmicas cómo el melasma, pecas, lentigos, e hiperpigmentación
postinflamatoria y en enfermedades predominantemente dérmicas.
La hiperpigmentación
dérmica adquirida es un término que incluye enfermedades cómo Melanosis de
Riehl/dermatitis cosmética pigmentaria, liquen plano pigmentoso, dermatitis de
contacto pigmentaria, pigmentación macular eruptiva idiopática, dermatitis o
dermatosis cenicienta, eritema discromico pertans. Puede haber interrelación y sobreposición
entre ellas y en general presentan un patrón de reacción liquenoide en
respuesta a lesiones subclínicas crónicas. También se han propuesto otros
nombres para abarcar estas patologías como pigmentación macular adquirida de etiología
incierta, hiperpigmentación macular de etiología variada. Tiene predisposición
genética, diátesis autoinmune y reacción liquenoide en tejidos. Se asocian a alopecia
frontal fibrosante, vitíligo, hipotiroidismo, atopia. Estas patologías tienen
una predominancia en el sexo femenino, son más entre los 30 a 50 años, usualmente
son descritas cómo no inflamatorias pero con rara ocurrencia de eritema
perilesional. Se asocian a exposición solar y uso de cosméticos. Puede se
clasificada como hiperpigmentación macular dérmica adquirida con o sin
sensibilización de contacto.
Dermatosis cenicienta es un desorden de pigmentación
que se caracteriza por hipermelanosis pigmentación marrón grisácea, gris
azulosa o gris negruzca de bordes difusos no descamativa que se localiza en la
cara, el tronco, cuello y parte proximal de extremidades superiores y que respeta palmas, plantas, cuero cabelludo
y uñas. Se puede presentar inicialmente como una macula eritematosa o tener temporalmente
un halo eritematoso. Se presenta a
cualquier edad aunque es mas frecuente antes de los 30 años y predomina en
mujeres.
El
eritema
discromico perstans o eritema crónico figuratum melanodermico, es un
desorden pigmentario que se presenta cómo múltiples máculas hiperpigmentadas
que va con eritema en el borde la zona pigmentada que puede ser descamativo
(halo descamativo en el 17% de los casos) y de bordes elevados en la fase
inflamatoria seguido solo por la fase pigmentaria. Este
halo eritematoso diferencia al eritema discromico perstans de la dermatitis
cenicienta. Algunos pacientes pueden tener un halo pálido lo que es poco
frecuente y se ve mas en personas de color. Se presenta en tronco, extremidades y cara.
Usualmente es asintomático. Las
maculas pueden ser ovales, irregulares y policíclicas y raramente un patrón
lineal. Aumentan en número a través del tiempo y se vuelven mas pigmentadas y
pueden ser pruriginosas. Pueden ser en patrón de "árbol de navidad",
segmentaria o con patrón lineal. Las lesiones en general son simétricas aunque
hay casos de lesiones en un solo lado del cuerpo. Se presentan mas en tronco,
extremidades superiores, cuello. Las lesiones son marrones grisáceo a gris
negruzco. Con varios tonos de gris.
Algunos autores consideran al eritema discrómico
perstans como parte del liquen plano. Otros autores consideran al eritema discromico perstans como dermatitis
cenicienta. Una respuesta inflamatoria severa puede llevar a eritema discrómico
perstans y una más leve lleva a dermatosis cenicienta y pueden ser formas de
expresión de la misma patología.
Ambas patologías han
sido descritas como similares, son persistentes y con poca respuesta a los
tratamientos empleados.
Se asocian a Aero
alergenos, a infecciones por parásitos, a químicos como bario o nitrato de
amonio, HIV. El eritema discromico perstans se ha asociado a uso de inhibidores
de bomba de protones, medios de contraste radioactivo.
Biopsia muestra
hiperqueratosis folicular discreta, alteración vacuolar de la unión
dermoepidérmica o degeneración vacuolar de la capa basal con infiltrado linfohistiocitico
que puede ser liquenoide o perivascular más severo en la dermis superficial,
aumento de la melanina epidérmica y de melanófagos dérmicos.
Se ordenan hemograma
completo, serología para virus de hepatitis B y C , HIV, autoanticuerpos.
Los tratamientos
empleados son retinoides tópicos, vitamina C tópica, exfoliantes, dapsona,
griseofulvina, antipalúdicos. Tacrolimus más dapsona y mometasona: Se han reportado
mejoría con isotretinoina 40 mg día por un mes, seguido de 20 mg/día por 2
meses y luego 10 mg/día por 1 mes mas prednisolona 60 mg/día x 1 semana,
seguido de 40 mg/día por 1 semana y luego 20 mg/día por una semana
En Liquen plano
pigmentoso se puede usar tacrolimus ungüento 0.1% por 8 semanas
El liquen plano
pigmentoso LPP compromete zonas expuestas al sol, las axilas y áreas
inguinales. Están implicados los colorantes, henna, fragancias, mostaza,
hepatitis C. Se puede asociar a factores hormonales por lo que se presenta más
en mujeres premenopausicas. Se ha asociado a sensibilidad a níquel, a liquen
plano, liquen plano pilaris, vitiligo, alopecia frontal fibrosante, atopia, enfermedades
autoinmunes. El LPP es insidioso con extensión gradual en el tamaño de la hiperpigmentación
y profundización de esta. Las lesiones son en general asintomáticas aunque
puede haber prurito o sensación de ardor hasta en 1/3 de pacientes. No hay
eritema asociado. Inicia como áreas pequeñas ovales que van confluyendo y
comprometen inicialmente cara y cuello y posteriormente las extremidades
superiores área extensora, el tronco y ocasionalmente se comprometen las
axilas, el área inguinal y área inframamaria. Casi siempre están comprometidas
la región preauricular, las sienes y la frente.
Las lesiones son bilaterales y simétricas y usualmente de márgenes bien
definidos. Pueden estar comprometidas las plantas, palmas y las mucosas.
El patrón de
distribución mas común es el difuso aunque existen patrones reticulares,
perifoliculares, y manchado. Otros patrones más raros son el mucoso, lineal,
zosteriforme. Existe una forma de LPP que es invertida que afecta áreas
flexurales. Se ha descrito patrón blaschkoidal. Muchos autores consideran al
LPP cómo una forma abortiva del líquen plano.
El tratamiento incluye
evitar desencadenantes, fotoprotección, disminuir la fricción, evitar ropa
apretada, bajar de peso. El Tacrolimus 0.1% mas hidroxicloroquina 200 mg cada
12 horas puede mejorar la patología pero luego de 8 semanas y se da por 6
meses. El laser de baja fluencia Q switchNd-Yag cada 2 semanas puede ayudar a
algunos pacientes. Peeling con croton oil free phenol. Se han intentado
esteroides sistémicos, colchicina, dapsona, isotretinoina combinados con Tacrolimus.
Cuando el LPP es rápidamente progresiva se da un Oral Mini Pulse OMP de
dexametasona 2.5 a 5 mg dos veces por semana mas micofenolato mofetil 2 gm/día.
Para revertir la pigmentación se dan esteroides, Tacrolimus y antioxidantes.
El liquen plano
pigmentoso y la dermatitis de contacto pigmentosa son fotosensibles.
La Melanosis de
Riehl o dermatitis cosmética pigmentada o dermatitis de contacto
pigmentada es probablemente debida a alergenos de los cosméticos, pigmentos
amarillo y rojo, colorantes de textiles, hidróxido de cromo, anilina, colorantes
del pelo, fragancias, colorantes azo, fenilendiamina, compuestos del cuero, alquitrán
de hulla. Es mas pronunciada en pieles oscuras. La mayoría de pacientes son
mujeres de edad media. Se presenta como pigmentación en area frontal y sobre
arco zigomático, con extensión a pabellón auricular, parte lateral del cuello y
en la nuca. Puede descamar, la piel es gruesa y rugosa. Los bordes no son
agudos, son mas bien difusos. En el tórax hay maculas pequeñas discretas
usualmente foliculares. Las lesiones pueden inicar como rojo café y luego
lateralmente se van tornando oscuras. Frecuentemente inicia en los bordes del area
del pelo.
Existe un índice de
severidad para la hiperpigmentación dérmica adquirida DPASI en donde se divide
la cara y el cuello en 6 partes y se usa la dermatoscopia. El puntaje máximo es
40.
El tratamiento de la
melanosis de Riehl no ha sido satisfactorio con despigmentantes que contienen
hidroquinona, tretinoina, acido glicólico.
Los diagnósticos
diferenciales de la hiperpigmentación dérmica adquirida incluyen queratosis
liquenoide benigna resuelta, erupción medicamentosa fija, hiperpigmentación
inducida por drogas, exantema viral resuelto, dermatosis con hiperpigmentación
difusa como enfermedad de Addison, hemocromatosis y liquen plano.
