TRATAMIENTO DE RINOSINUSITIS CRONICA

 TRATAMIENTO DE RSC

Los lavados nasales con solución salina isotónica o hipertónica se pueden usar  como tratamiento concomitante con los esteroides nasales. Se deben hacer con 200 ml de volumen. 

Los esteroides nasales en spray de primera generación son beclometasona, budesonida y triamcinolona y los de segunda generación son fluticasona, ciclesonida y mometasona. La biodisponibilidad sistémica de los de primera generación es de 10 a 50% y de los de segunda generación solo del 2%.  En el postquirúrgico de cirugía endoscópica se pueden hacer lavados nasales con budesonida réspulas de 0.2% a 0.5/2ml en 240 ml de solución salina.  

No se recomienda el uso de antibióticos ni antifúngicos tópicos nasales en RSC, pero se pueden usar macrólidos y doxiciclina. 

Los macrólidos como eritromicina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina inhiben la síntesis proteica de las bacterias al unirse a la subunidad ribosomal 50 S. Se acumulan en los leucocitos y son activos contra Gram positivos y bacterias atípicas e intracelulares pero son poco efectivos contra Gram negativos. Inhiben la producción de alginato que es un componente de las biopelículas, inhiben la motilidad de pseudomonas al inhibir la expresión de flagellina y así evitan que se adhiera a la mucosa respiratoria, bloquean el sistema de sensor de quorum al bloquear la expresión de señales autoinductoras. A la vez los macrólidos tienen efectos antiinflamatorios porque bloquean la producción de IL1 beta, Il6, IL8, TNF alfa, disminuyen la producción de especies reactivas de oxígeno,. En bronquitis crónica la claritromicina disminuye la producción de esputo, mejora la viscosidad y mejora el aclaramiento.  En RSC con poliposis la eritromicina mejora la rinorrea, el drenaje postnasal, el edema y los pólipos. La roxitromicina disminuye el tamaño de los pólipos pero es mas con pólipos pequeños, mejora el olfato y los síntomas. La respuesta a los macrólidos en RSC es menor si existen pólipos con eosinófilos, aumento de IgE y de eosinofilos periféricos, y aumento de eosinófilos en moco nasal. O sea, hay menor respuesta a macrólidos en pacientes con respuestas TH2.  Los macrólidos no son mejores que los esteroides nasales en cuanto a la mejoría de los síntomas y los scores en TAC ni en endoscopia, pero al combinar esteroides nasales mas claritromicina si existe mejoría.  La claritromicina puede posponer el crecimiento de los pólipos posterior a la cirugía. Los pacientes asiáticos tienen predominancia de Th1 en RSC y por eso responden mas a los macrólidos. La claritromicina y roxitromicina se administran una vez al día mientras que la azitromicina se administra cada 2 a 3 días.  La mejoría clincia solo se aprecia luego de 4 a 8 semanas de tratamiento pero se requieren 12 semanas para determinar si hay o no respuesta. Si luego de 3 meses no existe mejoría clincia, se deben descontinuar los macrólidos, pero si existe respuesta clínica se deben suministrar por 3 a 9 meses más. Las dosis son: Azitromicina 250 mg cada 2 días, claritromicina 250mg diarios (en niños 5 mg/kg/día), roxitromicina 150 mg diarios (niños 2.5 a 5 mg/kg/día). Los efectos secundarios mas comunes son gastrointestinales como epigastralgia, náuseas, vómito, pero pueden causar prolongación del QT con arritmias y puntas torcidas. Antes de iniciar los macrólidos se recomienda evaluar riesgo cardiovascular, realizar EKG y evaluar electrolitos para descartar hipomagnesemia e hipokalemia. Todos los macrólidos excepto la azitromicina se metabolizan por vía citocromo p450 por lo que se debe evitar la coadministración con warfarina, benzodiazepinas, ciclosporina y estatinas. 

Los derivados sintéticos de la tetraciclina como doxiciclina, demeclociclina, minociclina, tigeciclina inhiben la síntesis proteica al unirse  a la subunidad 30 S del ribosoma. La doxiciclina es la mas usada en RSC, actúa contra Gram positivos y algunos Gram negativos. A la vez, la doxiciclina tiene efectos antiinflamatorios al inhibir la metaloproteinasas de matriz 9 la cual contribuye al remodelamiento, al edema y la inflamación de los pólipos. También disminuye la proteína catiónica del eosinófilo y los niveles de mieloperoxidasa en secreciones nasales y disminuye radicales libres de oxigeno, niveles de sintetasa de oxido nítrico, TNF alfa, Il6, IL8. Al igual que con los macrólidos, los pacientes con asma, AERD, alergia, eosinofilia, aumento de IgE responden menos. La dosis de doxiciclina es de 200 mg el primer día y luego 100 mg cada día. Los efectos secundarios mas comunes son los gastrointestinales como nauseas, vómito, pero se pueden presentar rash, prurito, fotosensibilidad. Pueden dar decoloración en los dientes de los niños y por eso se pueden suministrar solo hasta por 21 días en los niños. Puede causar ulcera esofágicas por lo que se debe suministrar con mucho liquido y estando en parados. La doxiciclina no se debe administrar en el transcurso de 2 horas de haber consumido lácteos, ni antiácidos, ni suplementos de hierro , calcio, magnesio, aluminio porque previenen su absorción. La doxiciclina puede potenciar los efectos de la warfarina. 

La miel de manuka que es producida en Nueva Zelanda y Australia, tiene metilglioxal (MGO) , peróxido de hidrógeno, leptisperina y DHA y tiene propiedades antibacterianas. Se ha encontrado que para erradicar infección en RSc es inferior a irrigación de solución salina nasal mas antibióticos orales.