ANAFILAXIA PARAMETROS PRACTICOS 2020

THE JOINT TASK FORCE ON PRACTICE PARAMETERS IN ANAPHYLAXIS. 2020

Estos  parámetros prácticos son hechos por voluntarios de AAAAI y de ACAAI interesados en anafilaxia, usando la estrategia PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para la evaluación de las preguntas y luego la estrategia GRADE para el análisis.

DIAGNOTICO DE ANAFILAXIA 

Los criterios propuestos en 2006 por el NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 71%. Se debe cumplir uno de 3 criterios: 1: inicio súbito de síntomas que comprometen piel/mucosas con compromiso respiratorio o baja de presión o síntomas asociados a disfunción de órgano. 2. Dos o mas de los siguientes criterios en el contexto de exposición a un alérgeno conocido: compromiso de piel y mucosas, compromiso respiratorio, compromiso gastrointestinal,  baja de presión y síntomas asociados. 3. Baja de presión en contexto de contacto con alérgeno conocido.  

EPIDEMIOLOGIA DE ANAFILAXIA

Los factores de riesgo conocidos para anafilaxia severa son: enfermedad cardiovascular, asma, ancianos, enfermedad de mastocitos, uso de beta bloqueadores o IECAS, atopia. Las causas mas comunes de anafilaxia en niños son alimentos y picaduras de himenópteros y en adultos los medicamentos. La mortalidad por anafilaxia es de 0.25% a 0.33%. En los pacientes con muerte por alimentos es común que exista antecedente de alergia al alimentos pero no es frecuente la historia de alergia a medicamentos o himenópteros en aquellos con muerte por estos.  En la muerte por anafilaxia por alimentos, la causa es usualmente falla respiratoria, mientras que en medicamentos e himenópteros es por shock cardiovascular. 

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) pueden afectar el 10% de la población y de estas, el 10% pueden ser anafilaxia. Las RAM son mas frecuentes  por AINES, antibióticos. Se estima que hay reacciones anafilácticas por picaduras de himenópteros en el 2 a 3% de los adultos y en el 1% de los niños. y la primera reacción puede ser fatal. 

PATOGENESIS DE ANAFILAXIA

la anafilaxia puede ser mediada por IgE, por IgG, por complemento, por neutrófilos, por formas mixtas, por tormenta de citocinas. Están implicados los mastocitos, basófilos, neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas, la histamina, triptasa, IL6, IL10, receptor 1 para TNF alfa, factor activador de plaquetas, leucotrienos, anafilotoxinas. Los niveles de histamina, triptasa, IL6, IL10, TNF receptor se relacionan a deterioro tardío (mas de 4 horas) y a anafilaxia severa. 

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA. 

La adrenalina es el medicamento de elección. Actúa como agonista adrenérgico no selectivo, y actúa en receptores alfa 1 aumentando la resistencia vascular periférica, sobre beta 1 aumentando el gasto cardíaco y sobre beta 2 mejorando la broncoconstricción y evitando liberación de mediadores desde los mastocitos y basófilos. Se aplica intramuscular en el muslo a dosis de 0.01mg/kg con maximo 0.5 mg en el adulto y 0.3 mg en niños. Solo en casos de no respuesta a la adrenalina muscular se puede usar adrenalina venosa con 1 mg/ml (una ampolla) en 1000 ml de sln salina y pasar a 2ml/minuto y aumentando hasta 10 ml/min (10 microgm/min). 

Los antihistamínicos se usan para controlar los síntomas cutáneos. Los esteroides son de acción lenta, no se ha demostrado que prevengan anafilaxias bifásicas y pueden disminuir la estancia hospitalaria

CUALES SON FACTORES DE RIESGO PARA ANAFILAXIA BIFÁSICA?

Severidad de anafilaxia inicial OR: 2.1

Mas de una dosis de epinefrina OR: 4.82

Presión de pulso amplia OR: 2.11

Anafilaxia de causa desconocida OR1.63

Signos y síntomas cutáneos OR 2.54

Anafilaxia por medicamentos en niños menores de 18 años. OR2.35

Anafilaxia en niños a quienes se les suministran esteroides OR1.55

El periodo de observación se debe extender a mas de 6 horas en aquellos con anafilaxia severa inicial o que requieren mas de una  dosis de adrenalina, en aquellos con factores de riesgo de muerte como comorbilidades cardiovasculares, poco acceso a servicios médicos o adrenalina, pobres autocuidados. Pero en pacientes sin factores de riesgo de anafilaxia bifásica, luego de la mejoría por mas de 1 hora, se pueden dar de alta. 

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA BIFÁSICA ?

La anafilaxia bifásica es aquella en la cual los síntomas reaparecen luego de estar completamente controlados, y se puede presentar hasta 78 horas luego del inicio de la reacción. Actualmente se considera que se puede presentar entre el 4 a 5 % de las anafilaxias. 

Los esteroide y antihistamínicos NO se deben usar para prevenir la anafilaxia bifásica, pero los antihistamínicos SI se deben usar para tratar el prurito y la urticaria en el contexto de la anafilaxia. Con los esteroides se ha encontrado un aumento del riesgo de anafilaxia bifásica en niños con OR 1.55 .  

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA EN QUIMIOTERAIA?

El los protocolos de quimioterapia SI se deben administrar los antihistamínicos y esteroides para prevenir la anafilaxia, dando un OR 0.45. En los casos de administración de Infliximab, la premedicación con esteroides y antihistamínicos no previene la anafilaxia con OR1.58.

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RECURRENTES CON MEDIOS DE CONTRASTE?

 

Se recomienda NO usar esteroides y/o antihistamínicos para prevenir las reacciones de hipersensibilidad si se van a usar medios de contraste no iónicos isoosmolares o de bajo peso molecular y si la reacción inicial fue tipo I. Pero Si se deben usar en los casos en que el  paciente sea de alto riesgo de muerte por anafilaxia por las comorbilidades, uso de beta bloqueadores o anafilaxia severa previa (sin calara evidencia). En los que vayan a recibir medios de contraste con alta osmolaridad , la premedicación se puede usar en algunos casos. 

SE DEBEN USAR LOS ESTEROIDES Y LOS ANTIHISTAMINICOS PARA PREVENIR LA ANAFILAXIA EN INMUNOTERAPIA?

 

Cuando se usan pautas rush se deben administrar antihistamínicos y esteroides en forma profiláctica porque reducen el riesgo de anafilaxia OR 0.62