Definición
Esta es una de las enfermedades consideradas huérfanas que se caracteriza por una inflamación crónica bilateral de la conjuntiva tanto palpebral cómo bulbar y de la córnea, que se caracteriza por hiperemia, quemosis, secreción mucosa gruesa constituida por moco, células epiteliales, eosinófilos y neutrófilos.
Epidemiologia
Se presenta más en hombres que en mujeres con una relación de 3:1, en la primera década de la vida con un pico alrededor de los 11 años. En los países con estaciones se presenta durante la primavera pero se considera perenne en 23% de los casos con exacerbaciones en los períodos de invierno o frío en el 60% de los casos. Al presentar síntomas por más de 3 años existe una mayor probabilidad de desarrollar síntomas perennes. Usualmente dura de 4 a 10 años, desaparece durante la pubertad, pero en aproximadamente 16% puede persistir luego de esta.
Es más frecuente en zonas con clima cálido y seco, en zonas tropicales y en pacientes de raza negra. Los pacientes tienen historia familiar de atopia solo en 49-50% de los casos. En el 50% de los casos el ojo puede ser el único órgano comprometido aunque puede existir historia personal de otro tipo de alergias principalmente asma en el 26.7%, rinitis en 20% y eccema en 9.7%. Estos antecedentes personales y familiares también se presentan en los otros tipos de alergia ocular, lo que no permite diferenciarlos.
Se considera que los pacientes con QCV responden poco al tratamiento convencional y tienen un bajo porcentaje de positividad a las pruebas diagnósticas en alergia.
Clínica
Los síntomas no permiten por si solos hacer un diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de alergia ocular. Los principales en QCV son el prurito, la sensación de cuerpo extraño y epifora que suelen ser intensos y persistentes en las formas graves, aunque el prurito también puede ser leve. Si hay compromiso de córnea el paciente presenta fotofobia, visión borrosa y blefaroespasmo que se presentan tanto en QCV como en QCA (queratoconjuntivitis atópica). Los pacientes con presentación persistente de síntomas pueden tener períodos de exacerbación por días que pueden estar relacionados con desencadenantes inespecíficos cómo el sol, el viento, el polvo, los olores o cambios ambientales que frecuentemente es interpretada por los pacientes cómo alergia a estos y que se relaciona a hiperreactividad de la conjuntiva.
Los pacientes presentan papilas gigantes mayores de 1 mm en forma de empedrado en la conjuntiva tarsal superior (forma tarsal) o en el limbo (forma limbar) o en ambas localizaciones (forma mixta) y pueden tener ptosis palpebral acompañada de dificultad para la apertura del párpado debido al peso que este debe sostener. Las papilas en ocasiones van acompañadas de nódulos de Horner-Trantas que son agregados de células epiteliales y eosinófilos y que se ven en el área del limbo. Raramente duran más de una semana por lo que no es frecuente observarlos. El hallazgo de papilas en empedrado y nódulos de Horner-Trantas nos orienta hacia el diagnóstico de QCV.
La secreción existente puede formar seudomembranas constituyendo el signo de Maxwell-Lyons. También se puede encontrar edema de la conjuntiva principalmente a nivel inferior y temporal. La fibrosis y simbléfaron son algunas de sus complicaciones.
El compromiso corneal en esta patología inicia con queratitis punteada superficial en la mitad superior de la córnea que al coalescer forman macroerosiones y úlceras en escudo. Estas úlceras tienen forma ovoide y están cubiertas de una capa blanca de fibrina y se presentan en el 9.7% de los pacientes. También se puede presentar neovascularización.
El daño corneal puede comprometer la agudeza visual como lo demuestra el estudio de 195 pacientes donde el 6% presentaron esta complicación.
El grupo de oftalmología de la Universidad de Roma propone un sistema de graduación de severidad de la QCV para aplicar en el momento de la evaluación del paciente y de acuerdo a este grado proponen un tratamiento escalonado. La clasificación y su respectivo tratamiento va del grado 0 al 5 así:
Esta es una de las enfermedades consideradas huérfanas que se caracteriza por una inflamación crónica bilateral de la conjuntiva tanto palpebral cómo bulbar y de la córnea, que se caracteriza por hiperemia, quemosis, secreción mucosa gruesa constituida por moco, células epiteliales, eosinófilos y neutrófilos.
Epidemiologia
Se presenta más en hombres que en mujeres con una relación de 3:1, en la primera década de la vida con un pico alrededor de los 11 años. En los países con estaciones se presenta durante la primavera pero se considera perenne en 23% de los casos con exacerbaciones en los períodos de invierno o frío en el 60% de los casos. Al presentar síntomas por más de 3 años existe una mayor probabilidad de desarrollar síntomas perennes. Usualmente dura de 4 a 10 años, desaparece durante la pubertad, pero en aproximadamente 16% puede persistir luego de esta.
Es más frecuente en zonas con clima cálido y seco, en zonas tropicales y en pacientes de raza negra. Los pacientes tienen historia familiar de atopia solo en 49-50% de los casos. En el 50% de los casos el ojo puede ser el único órgano comprometido aunque puede existir historia personal de otro tipo de alergias principalmente asma en el 26.7%, rinitis en 20% y eccema en 9.7%. Estos antecedentes personales y familiares también se presentan en los otros tipos de alergia ocular, lo que no permite diferenciarlos.
Se considera que los pacientes con QCV responden poco al tratamiento convencional y tienen un bajo porcentaje de positividad a las pruebas diagnósticas en alergia.
Clínica
Los síntomas no permiten por si solos hacer un diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de alergia ocular. Los principales en QCV son el prurito, la sensación de cuerpo extraño y epifora que suelen ser intensos y persistentes en las formas graves, aunque el prurito también puede ser leve. Si hay compromiso de córnea el paciente presenta fotofobia, visión borrosa y blefaroespasmo que se presentan tanto en QCV como en QCA (queratoconjuntivitis atópica). Los pacientes con presentación persistente de síntomas pueden tener períodos de exacerbación por días que pueden estar relacionados con desencadenantes inespecíficos cómo el sol, el viento, el polvo, los olores o cambios ambientales que frecuentemente es interpretada por los pacientes cómo alergia a estos y que se relaciona a hiperreactividad de la conjuntiva.
Los pacientes presentan papilas gigantes mayores de 1 mm en forma de empedrado en la conjuntiva tarsal superior (forma tarsal) o en el limbo (forma limbar) o en ambas localizaciones (forma mixta) y pueden tener ptosis palpebral acompañada de dificultad para la apertura del párpado debido al peso que este debe sostener. Las papilas en ocasiones van acompañadas de nódulos de Horner-Trantas que son agregados de células epiteliales y eosinófilos y que se ven en el área del limbo. Raramente duran más de una semana por lo que no es frecuente observarlos. El hallazgo de papilas en empedrado y nódulos de Horner-Trantas nos orienta hacia el diagnóstico de QCV.
La secreción existente puede formar seudomembranas constituyendo el signo de Maxwell-Lyons. También se puede encontrar edema de la conjuntiva principalmente a nivel inferior y temporal. La fibrosis y simbléfaron son algunas de sus complicaciones.
El compromiso corneal en esta patología inicia con queratitis punteada superficial en la mitad superior de la córnea que al coalescer forman macroerosiones y úlceras en escudo. Estas úlceras tienen forma ovoide y están cubiertas de una capa blanca de fibrina y se presentan en el 9.7% de los pacientes. También se puede presentar neovascularización.
El daño corneal puede comprometer la agudeza visual como lo demuestra el estudio de 195 pacientes donde el 6% presentaron esta complicación.
El grupo de oftalmología de la Universidad de Roma propone un sistema de graduación de severidad de la QCV para aplicar en el momento de la evaluación del paciente y de acuerdo a este grado proponen un tratamiento escalonado. La clasificación y su respectivo tratamiento va del grado 0 al 5 así:
Grado 0, quiescente: enfermedad ocular en el pasado. En la evaluación actual, el paciente está libre de síntomas. La conjuntiva no presenta hiperemia o esta es leve. No hay compromiso de córnea. Puede haber papilas con reacción +1 hasta +3 pero no se encuentran inflamadas. No requiere tratamiento
Grado 1, leve intermitente. Inicio de síntomas cómo prurito y leve fotofobia durante la primavera. Síntomas durante el día que son cortos y bien tolerados. Hay leve hiperemia pero no hay compromiso corneal. Puede haber reacción papilar 1+ hasta 3+ y pueden existir papilas gigantes. Tratamiento con vasoconstrictores tópicos y antihistamínicos.
Grado 2: moderado que se divide en dos dependiendo de la severidad de los síntomas y el compromiso corneal.
Grado 2 a) moderado intermitente: síntomas igual al grado 1 pero son más frecuentes y son molestos durante el día. La secreción ocular y el lagrimeo alteran las actividades de la vida diaria. La reacción papilar es leve a severa acompañada de hiperemia pero sin compromiso corneal.
Grado 2 b) moderado persistente. Síntomas diarios de hiperemia, secreción y prurito. Puede haber compromiso de la córnea con queratitis punteada superficial y se presenta reacción papilar leve a severa. Tratamiento con gotas oftálmicas antialérgicas como antihistamínicos o estabilizadores de mastocitos o medicamentos de acción dual. En el grado 2ª se pueden utilizar por períodos cortos mientras que en el 2b se deben usar permanentemente.
Grado 3, severo: Síntomas diarios y las actividades de la vida diaria están influenciadas por el prurito y la fotofobia intensos. Hay hiperemia conjuntival moderada a severa con presencia de nódulos de Horner- Trantas. Hay queratitis punteada superficial y conjuntivas con reacción papilar 3+ o 4+ y quemosis. Tratamiento con antihistamínicos o medicamentos de acción dual permanentemente. Una alternativa es la ciclosporina A al 1% o 2%. Junto a estos medicamentos está indicado realizar cursos cortos de esteroides tópicos de potencia elevada y el máximo de gotas a utilizar por mes es de 10 gotas.
Grado 4, muy severo: Presencia de prurito y fotofobia diario con secreción mucosa en la superficie ocular y entre papilas. Hay queratopatía superficial, erosión corneal o ulceras corneales, más de 3 puntos de Horner- Trantas y reacción papilar 3+ o 4+ con quemosis. Tratamiento igual al grado 3 pero la ciclosporina es de uso diario y sugieren un tratamiento quirúrgico para las ulceras en escudo. No recomiendan la crioterapia para las papilas.
Grado 5, evolución: síntomas ocasionales, puede haber reacción papilar en conjuntiva pero no hay compromiso de córnea. Hay fibrosis a nivel de la conjuntiva tarsal o en el fornix. Tratamiento con ciclos cortos de antihistamínicos tópicos o estabilizadores del mastocito o medicamentos de acción dual.
Grado 1, leve intermitente. Inicio de síntomas cómo prurito y leve fotofobia durante la primavera. Síntomas durante el día que son cortos y bien tolerados. Hay leve hiperemia pero no hay compromiso corneal. Puede haber reacción papilar 1+ hasta 3+ y pueden existir papilas gigantes. Tratamiento con vasoconstrictores tópicos y antihistamínicos.
Grado 2: moderado que se divide en dos dependiendo de la severidad de los síntomas y el compromiso corneal.
Grado 2 a) moderado intermitente: síntomas igual al grado 1 pero son más frecuentes y son molestos durante el día. La secreción ocular y el lagrimeo alteran las actividades de la vida diaria. La reacción papilar es leve a severa acompañada de hiperemia pero sin compromiso corneal.
Grado 2 b) moderado persistente. Síntomas diarios de hiperemia, secreción y prurito. Puede haber compromiso de la córnea con queratitis punteada superficial y se presenta reacción papilar leve a severa. Tratamiento con gotas oftálmicas antialérgicas como antihistamínicos o estabilizadores de mastocitos o medicamentos de acción dual. En el grado 2ª se pueden utilizar por períodos cortos mientras que en el 2b se deben usar permanentemente.
Grado 3, severo: Síntomas diarios y las actividades de la vida diaria están influenciadas por el prurito y la fotofobia intensos. Hay hiperemia conjuntival moderada a severa con presencia de nódulos de Horner- Trantas. Hay queratitis punteada superficial y conjuntivas con reacción papilar 3+ o 4+ y quemosis. Tratamiento con antihistamínicos o medicamentos de acción dual permanentemente. Una alternativa es la ciclosporina A al 1% o 2%. Junto a estos medicamentos está indicado realizar cursos cortos de esteroides tópicos de potencia elevada y el máximo de gotas a utilizar por mes es de 10 gotas.
Grado 4, muy severo: Presencia de prurito y fotofobia diario con secreción mucosa en la superficie ocular y entre papilas. Hay queratopatía superficial, erosión corneal o ulceras corneales, más de 3 puntos de Horner- Trantas y reacción papilar 3+ o 4+ con quemosis. Tratamiento igual al grado 3 pero la ciclosporina es de uso diario y sugieren un tratamiento quirúrgico para las ulceras en escudo. No recomiendan la crioterapia para las papilas.
Grado 5, evolución: síntomas ocasionales, puede haber reacción papilar en conjuntiva pero no hay compromiso de córnea. Hay fibrosis a nivel de la conjuntiva tarsal o en el fornix. Tratamiento con ciclos cortos de antihistamínicos tópicos o estabilizadores del mastocito o medicamentos de acción dual.
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