NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICA

La necrolisis epidermica tóxica NET y el Síndrome de Stevens Johnson SJS pueden ser inducidas por múltiples causas cómo infecciones, vacunas, enfermedades sistémicas, alimentos o agentes físicos. Los medicamentos son los más implicados, principalmente antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes y allopurinol.

El SJS se presenta en 1 a 7 y la NET en 0.4 a 1.3 casos por millón de habitantes por año. Todas las razas y todas las edades pueden desarrollarlos aunque la edad media de presentación del TEN es entre los 46 y 63 años y en el SJS alrededor de los 25 años.

Son más frecuentes en pacientes trasplantados de médula ósea, con leucemia, linfoma, colitis ulcerativa, enfermedad de crohn, Lupus eritematoso sistémico y en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV) posiblemente porque estos pacientes están más expuestos a medicamentos.

FISIOPATOLOGÍA:
Se ha encontrado una apoptosis diseminada de células epidérmicas en estas patologías y se sugiere que está relacionada a una sobreexpresión de la proteína de membrana Fas ligando en los queratinocitos. Fas ligando se une al receptor de muerte Fas o CD95 que también se expresa en queratinocitos. Cuando entran en contacto estas células se produce la apoptosis de las que expresan Fas. Esto está relacionado a reacciones inmunológicas frente a antígenos extraños de los medicamentos. También se han encontrado linfocitos CD8 y macrófagos en la piel de los afectados por lo que se sugiere que la epidermis puede ser el blanco de una reacción citotóxica donde el fármaco se une a la membrana de los queratinocitos y los convierte en el blanco de las células T.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Se caracterizan por una esfacelación mucocutánea que varía desde leve (esfacelación menor del 10% en SJS), moderada (esfacelación entre 10% y 30% en el síndrome de sobreposición SJS/NET) a severa (esfacelación mayor del 30% en NET acompañado de máculas o manchas).
Se presenta una primera fase de pródromos que varía de un día a 3 semanas consistente en fiebre, odinofagia y prurito ocular seguido de una segunda fase o fase aguda donde aparecen lesiones abruptamente en mucosa, seguidas de máculas eritematosas cutáneas que empiezan a coalescer. Las máculas pueden tornarse en pápulas, vesículas, bulas o placas urticariformes. Estas lesiones cutáneas empiezan en cara y se extienden en forma centrífuga comprometiendo principalmente tórax, espalda, palmas, plantas, dorso de manos y superficies extensoras. Pueden aparecer hasta por período de 2 a 4 semanas. Ocasionalmente las lesiones iniciales son tipo escarlatiniforme. La epidermis empieza a desprenderse de la dermis subyacente aún con una mínima fricción (signo de Nikolsky). Existen grandes ampollas flácidas sobre las máculas previas que terminan reventándose y se presenta una esfacelación extensa de la piel con gran pérdida de calor y de líquidos y dejando al individuo con una barrera cutánea alterada que lo predispone a las infecciones. Las áreas de esfacelación o las que se están esfacelando son las que se deben evaluar para establecer el porcentaje de área de superficie corporal comprometido e incluyen las erosiones, ampollas y áreas con signo de Nikolsky positivo. Este porcentaje puede variar en el tiempo y para hacer el diagnóstico definitivo se debe establecer esta área en el máximo de esfacelación. De esta forma un paciente que ingresa con una esfacelación menor del 10% puede progresar a esfacelación mayor del 30% en pocos días. Las erosiones de las mucosas se presentan hasta en el 90% de los pacientes y pueden estar comprometidos la conjuntiva, la mucosa nasal, la mucosa oral, la tráquea, los bronquios, el tracto gastrointestinal y la mucosa genital. Son frecuentes la vulvovaginitis y balanitis que producen síntomas urinarios.
La tercera fase es una fase de recuperación que dura entre una y tres semanas donde se frena la esfacelación y empieza la reepitelización que tarda entre 3 a 6 meses.