ANAFILAXIA GUIAS 2021

 La anafilaxia en una reacción con inicio agudo de síntomas y signos que compromete diferentes órganos y que puede comprometer la vida. Los síntomas mas comunes implican la piel y mucosas seguido de síntomas respiratorios y cardiovasculares. Alguna veces ocurre sin síntomas cutáneos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO incluyen uno de 3: 

1. Inicio aguda en minutos a horas de compromiso de piel y/o mucosas como habones, prurito, flushing, angioedema y AL MENOS UNO DE: 

• Compromiso respiratorio como disnea, sibilancias, estridor, reducción de pico flujo espiratorio, hipoxema. 
• Disminución de presión arterial o síntomas asociados a falla de órgano como hipotonia, síncope, incontinencia. 

2: Dos o mas de los siguientes síntomas/signos que ocurren luego de la exposición a un potencial alergeno

• Compromiso de piel 
• Compromiso respiratorio
• Disminución de la presión arterial o síntomas asociados a falla de órgano
• Sintomas gastrointestinales persistentes cómo cólico, vómito

3. Reducción de la presión arterial luego de exposición a alergeno conocido por el paciente.

• Niños de un mes a un año: si presión sistólica menor de 70 mmHg
• Niños de 1 a 10 años: si presión sistólica menor de 70 mmHg + (2x edad)
• Niños de 11 a 17 años: si presión sistólica menor de 90mmHg
• Adultos menor de 90mmHg

Los desencadenanates más comunes son los alimentos, medicamentos y los himenopteros (abejas, avispas, hormigas, tábanos, abejorros)

Los alimentos más implicados son el maní, leche, huevo en los niños mientras que en adultos están el trigo, apio, mariscos, pescados- Los prick de alimentos se deben hacer luego de mínimo 6 smenas de que haya ceddo la anafilaxia. Los medicamentos mas implicados incluyen los betalactámicos y los AINES (antiinflamatorios no esteroideos). 

Existen cofactores cómo ejercicio, stress, infección, consumo de alcohol, tomar AINES que pueden influir en la aparicón de la anafilaxia. 

La triptasa se debe medir entre 30 minutos y dos horas antes de iniciada la anafilaxia y puede permanecer eelvada hasta por 6 horas.Se debe medir una triptasa basal al menos luego de 24 horas de haber cedido todos los síntomas. La fórmula para el diagnótico :    (1.2x triptasa basal)+2microgm/lt. La tripatsa puede NO elevarse en anafilaxias por alimentos  y en niños. 

GRADOS DE ANAFILAXIA: 

GRADO I: Compromiso de piel y mucosas, síntomas persistebntes gastrointestinales pero SIN signos ni síntomas de compromiso cardiovascular ni respiratorio. 

GRADO II: Compromiso resiratorio con disfonia, tos, opresión del tórax, disnea, sibilancias por broncoespasmo, estridor, saturación menor de 92% o reducción de presión arterial sistólica por debajo de 90mmhg o mayor del 30% del basal, o síntomas de falla de órgano blanco cómo palidez, embotamiento, diaforesis, pérdida de conciencia, temporal, hipotonia, colapso, taquicardia. 

GRADO III: cianosis, presión sistólica menor de 80mmhg o disminucion del 40% de la basal, pérdida de conciencia, hipersominia, taquicardia, broncoespasmo severo, edema laringeo, incontinencia

GRADO IV: paro cardio respiratorio

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA 

Tratamientos: Los individuos en anafilaxia se colocan en decubito supino con piernas elevadas a menos que el compromiso principal sea respiratorio en donde se prefiere que estén sentados con las piernas elevadas o si son mujeres en embarazo se colocan en decubito lateral izquerdo . Evitar que se paren. 

El medicamento de elección es la adrenalina intramuscular dado que se asocia a mayores niveles plasmáticos que la adrenalina subcutánea. En anafilaxia hay disminución de la circulación a los tejidos subcutáneos y la absorción subcutánea es errática. Los pacientes pueden usar los autoinyectores y en casos de no disponer de estos se pueden usar la jeringas prellenadas. La dosis en niños menores de 15 kg en 0.01mg/kg, En niños menores de 30 kg: 0.15 mg IM. En adultos y niños mayores de 30 kg: al menos 0.3 mg IM. La dosis de 0.5 mg se puede usar en obesos y en aquellos con antecedentes de anafilaxias previas. Repetir en 5 minutos si no mejora. Hasta el 30% de los pacientes requieren dos dosis de adrenalina. Si no mejora luego de dos dosis de adrenalina pasar a UCI y adrenalina intravenosa. La dosis de adrenalina intravenosa en de 3 a 30 microgm/kg/hora y la ampolla se diluye en 250 ml. Si hay edema laringeo/faringeo se puede usar adrenalina nebulizada

Oxigeno a 10lt/min con mascara de no reinhalación

Cristaloide intravenoso si existe compromiso cardiovascular/ respiratorio severo: 

• Niños menores de 30 kg: 10 ml/kg en bolo, maximo 500ml y repetir si es necesario 
• Adultos y niños mayores de 30 kg: 500 ml en bolo intravenoso y repetir si es necesario

Si hay sibilancias : salbutamol en IDM 600 microgm y repetir  a necesidad y en niños 400 microgm 

Antihistamincos para mejorar los síntomas cutáneos. 

Glucagon para pacientes que estan recibiendo betabloqueadores.

Los esteroides solo se deben usar como segunda linea. Se pueden usar en pacientes con asma concomitante. Previamente se tenía la duda de si prevenian la anafilaxia bifásica, pero esto no se ha demostrado. Se puede usar budesonida en edema de la vía aerea. Las dosi de esteroides son: 

• Hidrocortisona 2-4 mg/kg máximo 200 mg
• Metilprednisolona 1-2 mg/kg máximo 100 mg
• Dexametasona 0.1-0.4 mg/kg máximo 20 mg

Se deben monitorear de 6 a 8 horas si hay compromiso respiratorio y de 12 a 24 horas si hay compromiso cardiovascular. La observación prolongada se recomienda en casos de anafilaxia por alimentos en donde puede continuar la absorción, en anafilaxias idiopáticas, en aquellos que requirieron mas de una dosis de adrenalina, en aquellos con compromiso severo respiratorio, con compromiso multiorgánico, en pacientes con asma severa, en aquellos que se presentan en la noche y no pueden responder a un deterioro, en aquellos que viven lejos del hospital y en aquellos pacientes con reacciones bifásicas previas. 

Las siguientes condiciones de la anafilaxia se asocian a anafilaxias bifásicas: 

• Episodio severo de anafilaxia inicial
• Dosis de adrenalina repetidas
• Amplia presión de pulso
• Signos y síntomas cutáneos
• Medicamentos como desencadenante en niños
• Desencadenante desconocido

INDICACIONES ABSOLUTAS DE AUTOINYECTORES DE ADRENALINA. 

• Anafilaxia por alimentos, latex o aeroalergenos
• Anafilaxia inducida por ejercicio. 
• Anafilaxia idiopatica
• Alergia a himenópteros con alto riesgo de exposición y con síntomas que incluyen mas que mucosas y piel.
• Mastocitosis con cualquier reacción sistémica y en niños con mastocitosis cutánea con comprimos mayor del 50% y triptasa sérica mayor de 20ng/ml y ampollas en los primeros 3 años de vida. 

Es ideal que los autoinyectores no estén expuestos a temperaturas mayores de 25 grados centígrados porque se degrada la adrenalina 

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Feocromocitoma: tiene flushing, cefalea, diaforesis, taquicardia, hipertensión
• Tumor carcinoide o tumor de polipeptido vasointestinal: flushing, diaforesis, broncoespasmo, diarrea secretoria
• Carcinoma medular de tiroides: flushing facial y de extremidades superiores, telangiectasias, nodulo de tiroides, aumento de calcitonina
• Reacción vasovagal: Hipotensión, debilidad, palidez, diaforesis, nauseas y vómito, bradicardia
• Mastocitosis
• Sindrome de glutamato monosódico: Flushing, cefalea, diaforesis, nauseas, embotamiento, quemazon en labios y boca, luego de comer en restaurantes chinos 
• Escombroidosis: flushing  luego de comer pescados
• Ataques de pánico
• Disfunción de cuerda vocal: opresión de garganta, disfonia, estridor, sibilancias, tos
• Estridor de Munchausen: sintomas autoinducidos igual a disfunción de cuerda vocal
• Sindrome de pérdida capilar : angioedema recurrente, sintomas gastrointestinales, shock con hemoconcentración, gammopatia
• Sindrome del hombre rojo con vancomicina: flushing, prurito en parte superior del cuerpo y posible hipotensión.  

Otros diagnósticos diferenciales: sincope vasovagal, infarto, embolismo pulmonar, arritmias, shock cardiogéncio, escombroidosis, efectos faramacologicos de opiaceos o de etanol, sindrome de hiperventilación, desorden de ansiedad y pánico, disnea psicógena, sindrome de conversión o disociativo, epilepsia, ECV, psicosis, hipoglicemia, crisis tirotóxica. 

PREVENCIÓN 

La madre lactando no debe hacer dietas restrictivas. 

Se debe hacer intorducción temprana de alimentos sólidos, no después de los 6 meses, incluyendo los alimentos alergénicos. 

En niños con alto riesgo de alergia a alimentos como aquellos con dermatituis atopica severa de inicio temprano, en niños hijos de padres con alergia a maní, se puede hacer IgE específica a leche, huevo, mani antes de introducirlos. 

Se deben evitar los medicamentos implicados. 

En pacientes con anafilaxia por himenopteros se deben evitar la exposicion a himenopteros y se debe hacer inmunoterapia. 

ANAFILAXIA OCUPACIONAL

Se define com aquella anafilaxia que se desencadena por factores del ambiente de trabajo. Puede ser que el alergeno se introduzca por vía inhalada, por contacto con la piel, por transmisión de mano a boca en ambientes con poca higiene industrial, inoculación accidental por jeringas.  Puede ser por alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, picaduras de serpientes, látex, quimicos. Estas vías se asocian a menor exposición alergénica que la ingestión. Los mecanimos pueden ser mediados o no por inmunoglobulina E. La exposición ocupacional puede ser mas frecuente y producir reacciones progresivas o puede ser una exposición muy frecuente y muy intensa que puede llevar a la tolerancia como en los apicultores con mas de 200 picaduras de abejas por año. El ejercicio durante el trabajo funciona cómo cofactor. Muchos de los posible alergenos no tienen test etsndarizados para el diagnóstico. Se deben evitar los alergenos con medidas de protección cómo guantes, gafas, vestidos. Se debe realizar reacomodación laboral del trabajador.