SINDROME DE PÉRDIDA CAPILAR SISTÉMICA O SINDROME DE CLARKSON

El síndrome de Clarkson es una patología rara que puede terminar en la muerte de los pacientes.
Se le llama la patología de las "H" porque la presentación clínica es de Hipotensión, Hemoconcentación, Hipoalbuminemia que se presenta en forma súbita. Va frecuentemente con edemas y gamopatia monoclonal IgM o IgG. Es frecuente que presenten con síntomas previos de Infección viral, dolor abdominal, oliguria, fiebre, vómito, derrame pleural, aumento de peso, malestar general.  Otros síntomas y signos  aunque menor frecuencia pueden ser alteración de conciencia, polidipsia, sudoración, letargia, prurito, rash, disfagia, disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, derrame pericardico, dolor pleural, hipertensión, nauseas, vómito, diarrea, ascitis, hepatoesplenomegalia, sincope, vértigo, cefalea, convulsiones, hemiparesia.
Hallazgos de laboratorio mas frecuentes incluyen la leucocitosis mayor de 12.000; policitemia con hb mayor de 15g-dl,hemoconcentración con hematocrito mayor de 41%, hipoalbuminemia con albumina menor de 2.5g]dl , acidosis metabolica con oh menor de 7.35, hiponatremia. usualmente hay gammopatia IgM aunque puede ser IgG o IgA o biclonal o triclonal.
Las complicaciones pueden incluir falla renal, rabdomiolisis, sindrome compartimental, fasciomiotomias, edema pulmonar, paro cardíaco, falla multisistémica.
En el análisis de casos realizado por Tae Seong y publicado en J Allergy Clin Immunol 2017, hubo muerte en el 23% de los pacientes la mayoría a causa del Clarkson. Otras causas de muerte en estos pacientes fueron mieloma múltiple, fibrosis pulmonar, meningitis por criptococo, cardiomiopatia, amiloidosis, neumonia. Los predictores de mortalidad fueronel menor tiempo para hacer el diagnóstico, no tener taquicardia, edema pulmonar, falla multiorganica.
Los predictores de sobrevivencia son el recibir profilacticamente beta dos agonistas, metilxantinas y gamaglobulinas y el recibir albumina durante el estado agudo.
Los diagnósticos diferenciales son shock hipovolemico, shock séptico, policitemia vera, sepsis, angioedema.
El tratamiento en la fase aguda consiste en liquidos de reemplazo, inotrópicos, esteroides, gammaglobulinas, metilxantinas, beta dos agonistas.
Y las medidas de prevención consisten en metilxantinas, beta dos agonistas, gamaglobulinas, esteroides.

OMALIZUMAB Y RIESGO DE MALIGNIDAD

Busse William et all. J Allergy Clin immunol 2012;129:983-983


se realiza análisis de 67 estudios con omalizumab para evaluar la incidencia de malignidad en pacientes que reciben omalizumab.
Se incluyen 67 estudios clínicos con 11.459 pacientes, de los cuales 7789 recibieron omalizumab y 9424 recibieron placebo.
Los pacientes se dividen en grupos así:
menores de 18 años, de 18 a 64 años y mayores de 65 años.
se dividen por las dosis de omalizumab acumuladas así:
de 900 a 1950 mg; de 1951 a 3900 y mayor de 3900 mg
En total se reportaron 63.011 eventos adversos
Con posible malignidad en el total de estudios: 209 casos en 177 pacientes, pero el análisis final con oncólogos solo reportó 43 pacientes con malignidad en omalizumab y 13 pacientes con malignidad en el grupo control


Del total de estudios había 32 estudios aleatorizados, doble ciego, placebo controlados.  Con 4254 pacientes con omalizumab y 3178 con placebo. Al hacer el análisis en este tipo de estudios se encontraron 14 pacientes con malignidad en grupo de omalizumab  en 2.144 pacientes año para una tasa de incidencia de 4.14 casos/1000 pacientes año. En el grupo control se encontraron 11 pacientes con malignidad con tasa de incidencia de 4.45 casos/1000 pacientes año. Con relación de 0.93 (95% IC: 0.39-2.27) que no es significativo.

Increased Level of Basophil CD203c Expression Predicts Severe Chronic Urticaria

la severidad de la urticaria crónica espontánea se relacionó en este estudio realizado en Corea, en 82 pacientes a la expresión de CD203 en basófilos.

HONGOS Y AMBIENTE

HONGOS Y AMBIENTE

Los individuos pueden tener contacto con hongos tanto a nivel de ambientes interiores como exteriores y la patología que estos inducen puede ser causada por diferentes mecanismos que incluyen:

1. Inmunológico (a través de proteínas antigénicas que pueden inducir respuestas humorales o celulares)

2.Infección (invadiendo y proliferando en el huésped)

3. Reacciones tóxicas

4. Reacciones irritativas.

Existe una categoría de “mecanismo indeterminado” para explicar síntomas cómo fatiga y cefalea asociados a ambientes con humedades.

 Las especies que más se encuentran en el ambiente exterior son el Cladosporium y la Alternaria mientras que a nivel de interiores predominan Penicillium y Aspergillus. La concentración de esporas en los diferentes ambientes tiene variabilidad estacional y diurna siendo mayor en el otoño en las zonas que tienen estaciones. Las concentraciones dentro de las viviendas son producidas por ingreso de esporas desde el exterior o por la producción interna de tal forma que en viviendas no contaminadas por hongos, la concentración de esporas medidas en el interior equivale a la concentración medida en el exterior de ella. La cantidad de hongos en el interior de las casas depende de muchos factores como la calidad de la vivienda, la presencia de matas dentro de ella, la presencia de mascotas, el tipo de muebles, la presencia de humedades visibles. En viviendas con hongos visibles por humedad se han aislado  gran cantidad de esporas de Aspergillus, Penicillium, Stachybotrys y otros que disminuyen con el adecuamiento de la vivienda. Las mayores concentraciones de hongos están en las casas viejas, de zona rural, con mohos visibles, piso de tierra, uso de dehumidificadores, ocupadas por sus dueños, fumadores, con perro o gato y con frecuencia en el aseo menor de una vez por semana.También se ha encontrado que las viviendas con hongos visibles en los baños o con daños en cañerías, con poco ingreso de sol y poca ventilación o con pisos de piedra (vs Parquet) presentan mayor concentración de hongos en el ambiente. Algunos estudios no han encontrado relación entre los hongos visibles y la cantidad de hongos viables.

El principal factor determinante para el crecimiento del hongo dentro de las viviendas es la humedad y casi cualquier superficie puede ser colonizada. Las viviendas de estratos socioeconómicos más altos presentan menor concentración de hongos, posiblemente por mejores condiciones. La dispersión de las esporas se relaciona a la cantidad de contaminación por el hongo, a la cantidad de producción de esporas por las diferentes especies (Penicilium y Aspergillus son grandes productores de esporas mientras que Ulocladium produce pocas) y a la facilidad de la dispersión de las esporas. Los hongos han desarrollado mecanismos de dispersión como chorros a presión, propeler las esporas a través de fuerza centrífuga o retorcer las estructuras que contienen esporas. Las esporas pueden ser arrastradas pasivamente por las corrientes de aire o por la turbulencia formada por las actividades del hombre pero las formas más efectivas de dispersión son el tocar, frotar, poner a vibrar, golpear o raspar las superficies contaminadas. Tanto la ventilación como las actividades del hombre dentro de las viviendas condicionan variabilidades en la concentración de esporas en el aire.

Se considera a las esporas cómo indicadoras de la presencia de alérgenos de hongos pero el contenido de alérgeno de estas es variable, por lo tanto el conteo de esporas puede no reflejar la exposición a los alérgenos en forma precisa y tampoco se correlaciona el número de esporas con el grado de sensibilización de los individuos. Las esporas de Cladosporium son las que se aíslan en mayor cantidad siendo de 50 a 100 veces mayor que las de Alternaria,  mientras que Alternaria y el Aspergillus tienen menor concentración pero mayor grado de sensibilización. Los títulos de IgE especifica determinados en sangre son mayores para alternaría y aspergillus y menores para Cladosporium. El conteo de esporas es en general mayor que el conteo de granos de polen en el ambiente y la duración de la exposición es más mayor.

Para la medición a nivel ambiental de las esporas se utilizan los conteos de cultivos obtenidos pero estos solo indican los hongos viables, lo que subestima la exposición. También se utilizan los inmunoensayos enzimáticos monoclonales o policlonales. La evaluación de la exposición requiere mediciones temporales y espaciales de las esporas pero esto es difícil dada la variabilidad de la concentración de estas y dado que los protocolos, los elementos y las técnicas de recolección no están estandarizadas. Se pueden utilizar muestras de polvo, de aire o de superficies. La recolección y evaluación del aire me indica las esporas que son aereotransportadas y que pueden estar comprometidas en las patologías producidas por inhalación. Las muestras de polvo y de superficies pueden reflejar la acumulación de esporas por largos períodos de tiempo e indican mejor la exposición de los pacientes, por lo tanto, son más relevantes al evaluar los efectos crónicos de la exposición. En las viviendas se pueden tomar muestras de las fuentes visibles que indican una posible fuente de aerolización de las esporas.  El 60% de los casos se ha aislado más de una especie de hongos en las viviendas.

El espectro de enfermedades producidas por hongos resulta de la inhalación, ingestión o contacto de esporas o células fúngicas. A diferencia de otras fuentes alergénicas cómo el polen o los ácaros, los hongos pueden colonizar el cuerpo humano y así destruir la vía aérea a través de toxinas, proteasas, enzimas o compuestos orgánicos volátiles y tienen mayor impacto en el sistema inmune.

 

Los mecanismos inmunopatológicos inducidos por hongos incluyen:
1. Producción de IgE en la hipersensibilidad inmediata
2.Formación de complejos inmunes antígeno-anticuerpo
3.Hipersensibilidad retardada
Las enfermedades alérgicas asociadas a ellos son la rinitis, asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis de hipersensibilidad y la sinusitis fúngica alérgica aunque también se han reportado casos de anafilaxia por sensibilidad a levaduras ingeridas y se los ha  relacionado con algunos casos de dermatitis atópica

GENERALIDADES DE HONGOS

GENERALIDADES DE HONGOS:

 

Los hongos son microorganismos eucariotas que se caracterizan por tener una pared rígida que contiene quitina o polisacáridos complejos y por no tener clorofila. Por debajo de la pared celular está la membrana citoplasmática que contiene ergosterol. Son heterótropos y requieren materia orgánica preformada para desarrollarse, por lo tanto viven cómo saprofitos, parásitos o simbiontes de animales o plantas. El fenotipo de los hongos va desde apariencia unicelular hasta una apariencia dimórfica o filamentosa.

Se dividen en dos grandes grupos principales: mohos y levaduras; los mohos tienen crecimiento algodonoso y estructuras tubulares mientras que las levaduras son células redondeadas que geman y producen colonias cremosas. Hay algunos hongos cómo la Candida albicans y la Malassezia furfur que tienen ambos tipos de crecimiento y otros hongos llamados dimórficos cómo el Histoplasma capsulatum y el Paracoccidioides brasiliensis que se pueden comportar cómo moho o levadura.

Todos los hongos tienen elementos propagantes llamados propágalas que pueden ser sexuados (esporos) o asexuados (conidias). Las conidias son producidas de diferentes formas y a esto se deben los nombres de blastoconidias (por gemación), artroconidias (por fragmentación), clamidoconidias (ampliación), fialoconidias (en forma de botella), aleuroconidias (por dilatación). Las propágalas emiten prolongaciones llamadas tubo germinal que en el caso de los mohos se extienden en forma apical y conforman las hifas cuyo crecimiento y ramificación posterior dan origen al micelio. Los micelios pueden ser septados o aseptados, vegetativos o reproductores. A las hifas reproductivas se las llama conidióforo.

 

Representan el 10% de la miomasa del planeta y su reino está conformado por más de 100.000 especies de las cuales solo entre 100 y 300 han sido implicadas en patología en humanos y animales. Se ha demostrado que más de 80 géneros de hongos pueden producir alergia tipo I en individuos susceptibles, mientras que solo se han identificado las proteínas alergénicas en 23 géneros. Los géneros que mas frecuentemente se asocian con patología respiratoria son Ascomicetos, basidiomicetos, Deuteromicetos.

 

Los alergenos de los hongos son proteínas, glicoproteínas o carbohidratos y se clasifican en enzimas hidrolíticas, enzimas no hidrolíticas, inhibidores, proteínas de transporte, proteínas regulatorias, y proteínas con actividad bioquímica desconocida. Cada especie de hongo puede producir 40 a más proteínas diferentes que estimulan la producción de IgE. Las esporas no liberan fácilmente su contenido de alérgenos debido a que tienen una pared rígida y la liberación de estos se produce básicamente durante la germinación o durante la muerte celular