EVOLUCIÓN A CORTO Y LARGO PLAZO DE 34 PACIENTES CON DRESS EN UNA INSTITUCIÓN

Ushigome Yukiko et all. J Am Acad Dermatol 2013; 68:721-8

DRESS  es una reacción de hipersensibilidad sistémica que es causada por medicamentos y que se acompaña de reactivación de herpes virus 6, Epstein Baarr o CMV. LA mayoría de los pacientes tienen recuperación completa aunque algunos pueden desarrollar enfermedades autoinmunes como secuela. La evolución a largo plazo no se conoce con claridad.
OBJETIVO: 
Aclarar al relación entre el tratamiento del DRESS y la evolución de los pacientes. Se analizan en forma retrospectiva las complicaciones y secuelas en la fase temprana y tardía de la enfermedad en relación a el tratamiento recibido.
Estudio retrospectivo, descriptivo.
METODOLOGÍA
Universidad de Kyorin de medicina en Tokio.
Criterios de inclusión: todos los pacientes que cumplan los criterios de DRESS del Grupo japonés de reacciones severas cutáneas, evaluados entre 1998 y año 2010.
Criterios de exclusión:
 Mayores de 85 años, ICC, Insuficiencia renal
Si no era claro el tratamiento recibido antes de llegar a la institución
Período de observación menor de 1 año luego de iniciado el tratamiento
Se evalúan inicialmente 40 pacientes y se incluyen 34 pacientes.
Quedan 34 pacientes que según los criterios de Regiscar propuestos por kardaun y col se clasifican bien sea como definitivo o probable.
Se agrupan en dos grupos dependiendo si han sido tratados con esteroides orales así
Recibieron esteroides orales:  14 pacientes.
La dosis de esteroide iba de 0.6 mg a 1 mg /Kg/día. Se excluyen también los que había recibido menos de 0.25mg/kg/día en los 3 días previos antes del ingreso.  Del grupo de esteroides 5 recibieron también IVIG a dosis de 5 gm día administrada x 3 a 5 días al detectarles re-activación de herpes virus .Edad promedio: 54.5 +/- 19.7 años
No recibieron esteroides orales: 20
De este grupo 3 recibieron IVIG (2 con 5 gm día y uno con 2.5 gm/día. A los otos 17 casos solo se les dió soporte con líquidos IV y a algunos les dieron esteroides tópicos para alivio de síntomas. Edad promedio: 56.4 +7- 15.2 años.
El tipo de tratamiento que recibieron era de acuerdo al criterio del dermatólogo y no por un algoritmo.

Variables a evaluar:
Biopsia de piel exocitosis de mononucleares en epidermis, infiltración perivascular linfocitica y eosinofilica en la dermis papilar.
Leucocitos perifericos, Eosinofilos periféricos, PCR,AST, IgG serica total: estos se evaluaron antes de inicar el tratamiento para evaluar diferencias en la severidad de la enfermedad entre los dos grupos.
medicamento implicado
Enfermedades subyacentes


Para confirmar el medicamento implicado se realizó test de transformación de linfocitos luego del mes de la reacción.

La evolución en el tiempo se dividió en dos períodos:
Fase temprana: primeros 6 meses
Fase tardía: luego de 6 meses
Promedio de seguimiento en grupo de esteroides: 53 meses
Período de seguimiento en grupo de no esteroides: 41 meses
En la fase temprana y en la tardía se realizaron investigaciones para detectar bacterias o virus.
Se midieron a intervalos de mes los siguientes:
Títulos de IgG anti HHV-6
DNA de HHV-6,(cada 2 a 3 semanas) EBV, CMV en leucocitos periféricos.
Se definió reactivación del HHV-6 si se presentaba una elevación de 4 veces en los IgG anti HHV-6 o si se detectaba DNA de HHV-6 en los leucocitos.
ANA
Acps antitiroglobulinicos ATGA
Acps antiperoxidasa ATPOA
Los niveles de autoanticuerpos se midieron antes del tratamiento y en intervalos de meses y se compararon estos.

ANALISIS ESTADISTICO
Las diferencias entre los dos grupos se evaluó por la T Student. P menores de 0.05 son consideradas significativas.

RESULTADOS
Mortalidad total: 8%
Disfunción hepatica en todos los pacientes que mejoró en los 80 días en todos
Disfunción hepatica severra definida como ALT > 300 IU/L se presentó en 8 pacientes y en 4 recibieron esteroides a dosis de 0.8 mg/kg/día
En grupo de esteroides se presentaron en la fase temprana infecciones como:
Herpes labial:
Herpes zoster: 2 pacientes
CMV 1 paciente y murió
Encefalitis limbica por reactivación de HHV6: en un paciente
Neumonia en 2 pacientes, uno por criptococo y otro por Pneumocystis jiroveci.  uno murió.
Absceso intramuscular en un paciente
En la fase tardía se presentaron:
Acps antiperoxidasa: 1 y tenía Artritis reumatoidea.
Mas de la mitad de los pacientes tuvieron reactivación del CMV: 53.8% de examinados
En el grupo de no esteroides se presentaron en la fase temprana:
Alopecia difusa en un paciente
Activación de CMV mas sangrado en un paciente
No hubo infecciones
En la fase tardía se presentaron
LES mas nefritis lupica en 1 paciente. había recibido IGIV
Tiroiditis autoinmune asintomática en un paciente
CA de pulmón en un paciente
Erupción por medicamentos: 3
Detección de autoacps en el 44.4% del grupo de no esteroides
Los 3 pacientes que recibieron IVIG presentaron autoanticuerpos
la reactivación del EBV se presentó mas en el grupo de no esteroides, 56.3% de los pacientes.

DISCUSIÓN.
Se encontró mas reactivación de CMV y mas infecciones en el grupo de esteroides.
La enfermedad por CMV y la neumonía por pneumocistis se asociaron a retardo en la recuperación y a mas mala evolución.
De acuerdo a los hallazgos las infecciones se presentaron en los 3 primeros meses luego de iniciado el esteroide y en la fase de desmonte, esto puede ser análogo al síndrome de reconstitución inmune del tratamiento antiretroviral del SIDA.
Sorprendente no se encontró ningún caso de enfermedad autoinmune en el grupo de esteroides y todos los casos se presentaron en el grupo de no esteroides.
Se encontraron autoanticuerpos en todos los pacientes que recibieron IVIG. se requieren estudios para aclarar esta relación al igual que la asociación entre no esteroides y cáncer.
No se sabe porque se presentan las enfermedades autoinmunes en los pacientes que no reciben esteroides. Previamente se había reportado que en la fase aguda se da una expansión de células T reguladoras con función normal, mientras que en las fase de resolución las células T reguladoras son disfuncionantes y esto puede aumentar la susceptibilidad.
Este aparición de autoinmunidad también puede relacionarse a la reactivación del EBV que infecta cceluals B. Por lo tanto EBV puede ser una fuente continua de estimulación inmune. Se ha asociado al EBV con LES y esclerosis múltiple.
CONCLUSIÓN
Los hallazgos sugieren que los pacientes  con DRESS deben ser monitoreados para el desarrollo de enfermedades autoinmunes. El efecto benéfico de los esteroides orales en la supresión de la inflamación y prevención de autoinmunidad debe ser balanceado con el riesgo de infección.