Se caracteriza por la acumulación patológica y la activación alterada de los mastocitos en los tejidos. El exceso de mastocitos se puede encontrar en la piel, médula ósea, higado, bazo, ganglios linfáticos y tracto gastrointestinal. Los síntomas se presentan por la activación espontánea o inducida de los mastocitos lo que produce liberación de mediadores vasoactivos como histamina, metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas), proteasas y citocinas. Cuando se produce infiltación masiva de mastocitos se pueden presentar hepatomegalia, ascitis, malabsorción, fracturas oseas patológicas, supresión de médula ósea.
La OMS ha clasificado la mastocitosis en 7 categorías.
El compromiso cutáneo o de médula ósea separa la enfermedad en dos grandes categorías:
1. Mastocitosis Cutánea
2. Mastocitosis sistémica
LA mastocitosis cutánea incluye:
a. Urticaria pigmentosa
b. Mostocitoma
c. Mastocitosis cutánea difusa
d. Telangiectasia macularis eruptiva perstans TMEP
La mastocitosis sistémica incluye:
a. Mastocitosis sistémica indolente
b. Mastocitosis sistémica agresiva
c. Leucemia de mastocitos
d. Enfermedad clonal tipo diferente a mastocitos
CRITERIOS MAYORES DE MASTOCITOSIS
Biopsia de médula ósea o tejidos que muestre agregados compactos multifocales de más de 15 mastocitos
CRITERIOS MENORES DE MASTOCITOSIS
1. Triptasa sérica > 20 ng/ml
2. Morfología atípica de mastocitos (elongados, hipogranulados)
3. Expresión aberrante en la superficie de los mastocitos de CD25 o CD2
4. Mutación 816 c Kit en médula ósea, sangre o tejidos.
lunes, 15 de noviembre de 2010
sábado, 30 de octubre de 2010
PREVALENCIA NACIONAL Y FACTORES DE RIESGO DE ALERGIA A ALIMENTOS Y SU RELACION CON EL ASMA: RESULTADOS DEL NHANES 2005-2006
Andrew Liu et all.
J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806
Se usaron resultados serológicos de niños y adultos en el NHANES para evaluar la alergia clínica a los alimentos, identificar la población en riesgo y explorar la asociación con otras condiciones mediadas en forma inmune.
MÉTODOS:
El NHANES 2005-2006 fué el séptimo estudio nacional de salud en EEUU. Incluyó 10.348 participantes de 30 ciudades. De estos, se les tomo exámenes de sangre al 80.6% a los cuales se les evaluaba IgE para maní, leche, huevo y camarón si eran mayores de 6años. Si eran menores de 6 años solo les evaluaban IgE específica para maní, leche y huevo. De todos los pacientes hubo 134 participantes de los cuales la muestra de sangre fué insuficiente. Esto deja una paoblación para analizar de 8203 participantes. Los pacientes clasificaban su raza, se les asignaba un nivel de pobreza y un nivel de educación, asignado por el nivel de la cabeza de familia. Se les hizo IgE específica para 15 neumolaergenos (no dicen cuales). Se consideraron pacientes sensibilizados a alimentos si al menos si un alimento tenía niveles de IgE mayores de 0.35KU/L y una sensibilización múltiple si tenía estos niveles para más de 2 alimnetos.
Se definieron 3 categorías de riesgo de alergia a alimentos que se excluían mutuamente así:
UFA: alergia a alimentos poco probable = 0.35 a 2 KU/L que se asocia a baja probabilidad de reaccionar entre 10% y 20%
PFA: alergia a alimentos posible = 2.0 hasta el valor del nivel predictivo que se asocia a probabilidad de reaccionar del 50%
LFA: alergia a alimentos = valor de IgE sobre el valor predictivo que se asocia a 95% de reacción.
También se incluyó la Alergia clínica: si la ingesta del alimento lleva a síntomas clínicos compatibles con una reacción alérgica
Se propusieron los siguientes valores predictivos del 95% basados en los valores de reactividad clínica:
Mayores de 2 años así:
Huevo: 7 KU/L
Leche:15 KU/L
Maní: 14 KU/L
Camarón: 5KU/L
Menores de 2 años así:
Huevo: 2 KU/L
Leche: 5 KU/L
Se evaluó la asociación entre la alergia a los alimentos y otras patologías inmunes así:
Diagnóstico de asma alguna vez.
Asma actual
Consultas por urgencias por asma en los últimos 12 meses
Diagnóstico de rinitis
Diagnóstico de eccema
RESULTADOS:
Población de analisis: 8203, hombres 48.8%, mujeres 51.2%
blancos no hispanos: 69.5%
Negros no hispanos: 11.8%
Hispanos: 13.1%
Otros: 5.6%
Diagnóstico de eccema: 9.1%
Diagnóstico de rinitis: 10.8%
Diagnóstico de asma: 14.6%
Asma actual: 8.8%
Consultas por urgencias último año: 9.6%
Sensibilización total a al menos un alimento: IgE >0.35KU/L: 16.8%
Sensibilización total a leche: 5.7%
Sensibilización total a huevo: 3.9%
Sensibilización total a maní: 7.6%
Sensibilización total a camarón: 5.9%
Sensibilización múltiple: 4.7%
Sensibilización a neumoalergenos: 41.3%
Sensibilización a ambos(alimentos mas neumo): 13.9%
La sensibilización alimentos fue así:
Niños de 1 a 5 años total: 28.1%
A leche: 22%
A Huevo: 13.9%
Mayores de 60 años total: 13%
La sensibilización a maní fué mas común en individuos de 6 a 19 años: 10.7% y en individuos de 20 a 30 años: 8.7%
La sensibilización al camarón no varió con la edad.
La prevalencia de alergia a alimentos posible fué de 3.1%
La prevalencia de alergia a alimentos fué de 1% (valores mayores al valor predictivo)
La prevalencia de alergia clínica total fué del 2.5%, siendo en menores de 5 años del 4.2% y en mayores de 60 años del 1.3%
Prevalencia de alergia clínica total:
al maní: 1.3%,
a camarón: 1%,
a leche: 0.4%,
a huevo: 0.23%,
múltiple: 1.3% (niños de 1 a 5 años: 3.4% y poco común en mayores de 60 años: 0.6%)
En niños de 1 a 5 años la alergia clínica fue así:
Huevo: 1.8%
Leche: 1.8%
maní: 1.8%
La alergia clínica al maní fué mayor entre individuos de 20 a 59 años: 0.9% y también en este grupo de edad la alergia clínica al camarón fué la mayor: 1.2%
La sensibilización fue mas prevalente en hombres que en mujeres a maní, camarón y leche pero no a huevo. Fué mas prevalente en negros no hispánicos.
El OR de alergia a alimentos en negros comparados con otras razas es de 3.06.
OR de alergia a alimentos en niños de 1 a 5 años: 2.04
OR de alergia a alimentos en hombres: 1.87
La sensibilización a alimentos fué más común en personas con diagnóstico de asma con un OR de 2.3 y un OR de 2 de tener alergia clínica y un OR de 2.4 de tener sensibilización múltiple.
A medida que el asma aumentaba en persistencia y severidad las prevalencias de sensibilización a alimentos y alergia clinica aumentaban. La sensibilización a alimentos en pacientes con asma actual es de 31.5% y si existía consultas por urgencias en el último año, la prevalencia de sensibilñización era del 35%.
LA prevalencia de sensibilización a alimnetos con valores por encima del predictivo en pacientes asmáticos con consultas por urgencias en el último año fue del 8.5%.
el OR de consultas por uregncias por asma es mayor en pacientes con sensibilización a alimentos por encima del valor predictivo: OR 6.9
La prevalencia y Odds ratio de sensibilización a alimentos también fueron mayores en pacientes con rinitis excepto la sensibilización por valores mayores del predictivo.
El OR de diagnóstico de eccema no se aumentó sino en aquellos con valores de IgE por encima del predictivo. OR: 2.1
J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806
Se usaron resultados serológicos de niños y adultos en el NHANES para evaluar la alergia clínica a los alimentos, identificar la población en riesgo y explorar la asociación con otras condiciones mediadas en forma inmune.
MÉTODOS:
El NHANES 2005-2006 fué el séptimo estudio nacional de salud en EEUU. Incluyó 10.348 participantes de 30 ciudades. De estos, se les tomo exámenes de sangre al 80.6% a los cuales se les evaluaba IgE para maní, leche, huevo y camarón si eran mayores de 6años. Si eran menores de 6 años solo les evaluaban IgE específica para maní, leche y huevo. De todos los pacientes hubo 134 participantes de los cuales la muestra de sangre fué insuficiente. Esto deja una paoblación para analizar de 8203 participantes. Los pacientes clasificaban su raza, se les asignaba un nivel de pobreza y un nivel de educación, asignado por el nivel de la cabeza de familia. Se les hizo IgE específica para 15 neumolaergenos (no dicen cuales). Se consideraron pacientes sensibilizados a alimentos si al menos si un alimento tenía niveles de IgE mayores de 0.35KU/L y una sensibilización múltiple si tenía estos niveles para más de 2 alimnetos.
Se definieron 3 categorías de riesgo de alergia a alimentos que se excluían mutuamente así:
UFA: alergia a alimentos poco probable = 0.35 a 2 KU/L que se asocia a baja probabilidad de reaccionar entre 10% y 20%
PFA: alergia a alimentos posible = 2.0 hasta el valor del nivel predictivo que se asocia a probabilidad de reaccionar del 50%
LFA: alergia a alimentos = valor de IgE sobre el valor predictivo que se asocia a 95% de reacción.
También se incluyó la Alergia clínica: si la ingesta del alimento lleva a síntomas clínicos compatibles con una reacción alérgica
Se propusieron los siguientes valores predictivos del 95% basados en los valores de reactividad clínica:
Mayores de 2 años así:
Huevo: 7 KU/L
Leche:15 KU/L
Maní: 14 KU/L
Camarón: 5KU/L
Menores de 2 años así:
Huevo: 2 KU/L
Leche: 5 KU/L
Se evaluó la asociación entre la alergia a los alimentos y otras patologías inmunes así:
Diagnóstico de asma alguna vez.
Asma actual
Consultas por urgencias por asma en los últimos 12 meses
Diagnóstico de rinitis
Diagnóstico de eccema
RESULTADOS:
Población de analisis: 8203, hombres 48.8%, mujeres 51.2%
blancos no hispanos: 69.5%
Negros no hispanos: 11.8%
Hispanos: 13.1%
Otros: 5.6%
Diagnóstico de eccema: 9.1%
Diagnóstico de rinitis: 10.8%
Diagnóstico de asma: 14.6%
Asma actual: 8.8%
Consultas por urgencias último año: 9.6%
Sensibilización total a al menos un alimento: IgE >0.35KU/L: 16.8%
Sensibilización total a leche: 5.7%
Sensibilización total a huevo: 3.9%
Sensibilización total a maní: 7.6%
Sensibilización total a camarón: 5.9%
Sensibilización múltiple: 4.7%
Sensibilización a neumoalergenos: 41.3%
Sensibilización a ambos(alimentos mas neumo): 13.9%
La sensibilización alimentos fue así:
Niños de 1 a 5 años total: 28.1%
A leche: 22%
A Huevo: 13.9%
Mayores de 60 años total: 13%
La sensibilización a maní fué mas común en individuos de 6 a 19 años: 10.7% y en individuos de 20 a 30 años: 8.7%
La sensibilización al camarón no varió con la edad.
La prevalencia de alergia a alimentos posible fué de 3.1%
La prevalencia de alergia a alimentos fué de 1% (valores mayores al valor predictivo)
La prevalencia de alergia clínica total fué del 2.5%, siendo en menores de 5 años del 4.2% y en mayores de 60 años del 1.3%
Prevalencia de alergia clínica total:
al maní: 1.3%,
a camarón: 1%,
a leche: 0.4%,
a huevo: 0.23%,
múltiple: 1.3% (niños de 1 a 5 años: 3.4% y poco común en mayores de 60 años: 0.6%)
En niños de 1 a 5 años la alergia clínica fue así:
Huevo: 1.8%
Leche: 1.8%
maní: 1.8%
La alergia clínica al maní fué mayor entre individuos de 20 a 59 años: 0.9% y también en este grupo de edad la alergia clínica al camarón fué la mayor: 1.2%
La sensibilización fue mas prevalente en hombres que en mujeres a maní, camarón y leche pero no a huevo. Fué mas prevalente en negros no hispánicos.
El OR de alergia a alimentos en negros comparados con otras razas es de 3.06.
OR de alergia a alimentos en niños de 1 a 5 años: 2.04
OR de alergia a alimentos en hombres: 1.87
La sensibilización a alimentos fué más común en personas con diagnóstico de asma con un OR de 2.3 y un OR de 2 de tener alergia clínica y un OR de 2.4 de tener sensibilización múltiple.
A medida que el asma aumentaba en persistencia y severidad las prevalencias de sensibilización a alimentos y alergia clinica aumentaban. La sensibilización a alimentos en pacientes con asma actual es de 31.5% y si existía consultas por urgencias en el último año, la prevalencia de sensibilñización era del 35%.
LA prevalencia de sensibilización a alimnetos con valores por encima del predictivo en pacientes asmáticos con consultas por urgencias en el último año fue del 8.5%.
el OR de consultas por uregncias por asma es mayor en pacientes con sensibilización a alimentos por encima del valor predictivo: OR 6.9
La prevalencia y Odds ratio de sensibilización a alimentos también fueron mayores en pacientes con rinitis excepto la sensibilización por valores mayores del predictivo.
El OR de diagnóstico de eccema no se aumentó sino en aquellos con valores de IgE por encima del predictivo. OR: 2.1
domingo, 24 de octubre de 2010
ADRENALINA EN ANAFILAXIA
Articulo de revisión publicado en Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010, 10: 354-361 por Keith J Simons y Estelle Simons
El tratamiento en urgencias inicia con la adrenalina que tiene tanto efectos alfa adrenérgicos como beta adrenérgicos. No existe contraindicación absoluta para su administración y el retraso en su aplicación se ha asociado a muerte y a anafilaxia bifásica.
Los efectos alfa adrenérgicos vasoconstrictores producen vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica revertiendo la vasodilatación periférica, aumentan la presión arterial mejorando la hipotensión, disminuyen el edema de mucosas mejorando la obstrucción de la vía aérea y disminuyen la urticaria y el angioedema. El efecto betadrenérgico 2 da disminución de la liberación de insulina.El efecto beta 2 da broncodilatación, mejora el gasto cardíaco y la contracción cardíaca y evita que se continúe la liberación de mediadores de los basófilos y los mastocitos. La adrenalina también mejora el flujo sanguíneo coronario por efecto vasodilatador causado por el aumento de la contractilidad miocárdica y por un aumento de la duración de la diástole.
El sitio de administración es a nivel muscular en la cara lateral del muslo dado que a nivel muscular tiene efecto vasodilatador lo que facilita su absorción a la circulación y produce efectos farmacológicos rápidos. A diferencia de esto, la administración subcutánea tiene efectos vasoconstrictores a nivel de los tejidos lo que retarda la absorción y el inicio del efecto farmacológico. Este retardo es deletéreo en anafilaxia.
La dosis de adrenalina en el adulto es 0.3 a 0.5 mg (0.5ml) y en el niño 0.01mg/kg de tal forma que en el niño mayor de 12 años se aplica en general 0.5 ml, en el niño de 6 a 12 años se aplican 0.3 ml y en el niño menor de 6 años 0.15 ml.
La administración de dosis bajas como 0.1 microgm/kg induce vasodilatación e hipotensión paradójicas con aumento de la liberación de mediadores (efecto farmacológico bifásico).
La adrenalina intravenosa se debe usar solo en casos de paro cardíaco o en pacientes con hipotensión profunda que no responden a los líquidos intravenosos y a la adrenalina muscular. La adrenalina intravenosa es con diluciones de 1:10.000 o de 1: 100.000. Si hay paro cardiorespiratorio se debe iniciar con un bolo de adrenalina. Las desventajas de la adrenalina son su corta duración de acción y un índice terapéutico estrecho.
Los efectos adversos de la administración de adrenalina son la palidez, cefalea, palpitaciones, temblor, vasodilatación, ansiedad, embotamiento, edema pulmonar e hipertensión. Los pacientes que reciben betabloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están en mayor riesgo de anafilaxia severa o fatal.
El tratamiento en urgencias inicia con la adrenalina que tiene tanto efectos alfa adrenérgicos como beta adrenérgicos. No existe contraindicación absoluta para su administración y el retraso en su aplicación se ha asociado a muerte y a anafilaxia bifásica.
Los efectos alfa adrenérgicos vasoconstrictores producen vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica revertiendo la vasodilatación periférica, aumentan la presión arterial mejorando la hipotensión, disminuyen el edema de mucosas mejorando la obstrucción de la vía aérea y disminuyen la urticaria y el angioedema. El efecto betadrenérgico 2 da disminución de la liberación de insulina.El efecto beta 2 da broncodilatación, mejora el gasto cardíaco y la contracción cardíaca y evita que se continúe la liberación de mediadores de los basófilos y los mastocitos. La adrenalina también mejora el flujo sanguíneo coronario por efecto vasodilatador causado por el aumento de la contractilidad miocárdica y por un aumento de la duración de la diástole.
El sitio de administración es a nivel muscular en la cara lateral del muslo dado que a nivel muscular tiene efecto vasodilatador lo que facilita su absorción a la circulación y produce efectos farmacológicos rápidos. A diferencia de esto, la administración subcutánea tiene efectos vasoconstrictores a nivel de los tejidos lo que retarda la absorción y el inicio del efecto farmacológico. Este retardo es deletéreo en anafilaxia.
La dosis de adrenalina en el adulto es 0.3 a 0.5 mg (0.5ml) y en el niño 0.01mg/kg de tal forma que en el niño mayor de 12 años se aplica en general 0.5 ml, en el niño de 6 a 12 años se aplican 0.3 ml y en el niño menor de 6 años 0.15 ml.
La administración de dosis bajas como 0.1 microgm/kg induce vasodilatación e hipotensión paradójicas con aumento de la liberación de mediadores (efecto farmacológico bifásico).
La adrenalina intravenosa se debe usar solo en casos de paro cardíaco o en pacientes con hipotensión profunda que no responden a los líquidos intravenosos y a la adrenalina muscular. La adrenalina intravenosa es con diluciones de 1:10.000 o de 1: 100.000. Si hay paro cardiorespiratorio se debe iniciar con un bolo de adrenalina. Las desventajas de la adrenalina son su corta duración de acción y un índice terapéutico estrecho.
Los efectos adversos de la administración de adrenalina son la palidez, cefalea, palpitaciones, temblor, vasodilatación, ansiedad, embotamiento, edema pulmonar e hipertensión. Los pacientes que reciben betabloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están en mayor riesgo de anafilaxia severa o fatal.
domingo, 10 de octubre de 2010
FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL Y GENETICOS EN ALERGIA A ALIMENTOS
Articulo de revisión publicado en Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-253 Por Bengt Björksten
GENÉTICA:
Se sabe que para que se produzca la respuesta inmune de las células T, se requiere que exista la presentación del antígeno a través del complejo mayor de histocompatibilidad en las células presentadoras de antígeno, pero también se requieren las moleculas coestimuladoras. LAs coestimuladoras son responsables de la activación y proliferación de las células T. LAs señales positivas de unas coestimuladores son balanceadas por otras coestimuladores como el antígeno asociado a células T citotóxicas 4(CTLA 4). El CTLA 4 suprime la inducción y progresión de la respuesta a alergenos de la dieta y regula la intensidad de la respuesta alergica a alimentos. Así, el administrar anti-CTLA 4 da aumento de la sensibilización a alimentos.
Si existe una disminución de la sensibilidad a los lipopolisacáridos de las bacterias determinada genéticamente se puede producir un aumento de la producción de IgE. Los polimorfismos en el promotor del CD14 que es el receptor de los lipopolisacáridos puede inducir mayor propensión a alergias. De esta forma el polimorfismo -157T en CD14 se asocia a mayor alergia a alimentos.
CESAREA
El nacer por cesarea se ha asociado a un aumento del riesgo de alergia al huevo con OR de 4 o un aumento del riesgo a alimentos en general de 2, OR 2. Este aumento del riesgo posiblemente se debe a la alteración de la flora bacteriana en el intestino del recien nacido no expuesto a la flora vaginal de la madre.
EDAD MATERNA:
La edad materna mayor de 30 años al nacer se asocia tambien al aumento del riesgo de alergia a alimnetos.
FORMULAS HIDROLIZADAS:
El analisis de Chocrane demostró que no es recomendable administrales formulas hidrolizadas a los todos los recien nacidos en vez de la leche materna para la prevención de las alergias alimentarias. Otra cosa son los recien nacidos con alto riesgo de alergia, en los cuales se demostró que administrarles fórmulas hidrolizadas en vez de leche de vaca reducia el riesgo de desarrollar alergia a alimentos. Se prefieren las fórmulas altamnete hidrolizadas para la prevención en vez de las parcialmente hidrolizadas.
SOYA:
LAs formulas a base de soya se recomiendan en algunas ocasiones con la falsa premisa de que son menos alergenicas que las formulas a base de leche entera. La leche de soya no tiene ningún beneficio en la prevención de alergia a alimnetos y de hecho está contraindicada en alergia a alimentos dado que los niños tienden a superar menos la alergia a la soya al compararlos con la alergia a la leche de vaca.
La Sociedad Americana de Pedaitria recomienda dietas hipoalergenicas a la madre lactante y excluir la leche de vaca hasta los 12 meses de nacidos y excluir el huevo hasta los 2 años.
La sociedad Europea de gastroenterologia pediatrica recomienda la exclusión de leche y huevo en el niño solo hasta los 4 meses de nacido y administrarles fórmulas altamente hidrolizadas en aquellos niños con historia familiar fuerte de alergia.Esta historia fuerte de alergia no se ha determinado aún.
OTROS ALERGENOS:
La exposición temparana a semillas de sésamo puede hacer que se vuelva una causa principal de alergia a alimentos.
El consumo de multivitamínicos en niños alimentados con fórmulas se asoció a un OD de 1.63 de mayor alergia a alimentos y también se asoció su consumo a mayor alergia en niños hasta los 3 años.
GENÉTICA:
Se sabe que para que se produzca la respuesta inmune de las células T, se requiere que exista la presentación del antígeno a través del complejo mayor de histocompatibilidad en las células presentadoras de antígeno, pero también se requieren las moleculas coestimuladoras. LAs coestimuladoras son responsables de la activación y proliferación de las células T. LAs señales positivas de unas coestimuladores son balanceadas por otras coestimuladores como el antígeno asociado a células T citotóxicas 4(CTLA 4). El CTLA 4 suprime la inducción y progresión de la respuesta a alergenos de la dieta y regula la intensidad de la respuesta alergica a alimentos. Así, el administrar anti-CTLA 4 da aumento de la sensibilización a alimentos.
Si existe una disminución de la sensibilidad a los lipopolisacáridos de las bacterias determinada genéticamente se puede producir un aumento de la producción de IgE. Los polimorfismos en el promotor del CD14 que es el receptor de los lipopolisacáridos puede inducir mayor propensión a alergias. De esta forma el polimorfismo -157T en CD14 se asocia a mayor alergia a alimentos.
CESAREA
El nacer por cesarea se ha asociado a un aumento del riesgo de alergia al huevo con OR de 4 o un aumento del riesgo a alimentos en general de 2, OR 2. Este aumento del riesgo posiblemente se debe a la alteración de la flora bacteriana en el intestino del recien nacido no expuesto a la flora vaginal de la madre.
EDAD MATERNA:
La edad materna mayor de 30 años al nacer se asocia tambien al aumento del riesgo de alergia a alimnetos.
FORMULAS HIDROLIZADAS:
El analisis de Chocrane demostró que no es recomendable administrales formulas hidrolizadas a los todos los recien nacidos en vez de la leche materna para la prevención de las alergias alimentarias. Otra cosa son los recien nacidos con alto riesgo de alergia, en los cuales se demostró que administrarles fórmulas hidrolizadas en vez de leche de vaca reducia el riesgo de desarrollar alergia a alimentos. Se prefieren las fórmulas altamnete hidrolizadas para la prevención en vez de las parcialmente hidrolizadas.
SOYA:
LAs formulas a base de soya se recomiendan en algunas ocasiones con la falsa premisa de que son menos alergenicas que las formulas a base de leche entera. La leche de soya no tiene ningún beneficio en la prevención de alergia a alimnetos y de hecho está contraindicada en alergia a alimentos dado que los niños tienden a superar menos la alergia a la soya al compararlos con la alergia a la leche de vaca.
La Sociedad Americana de Pedaitria recomienda dietas hipoalergenicas a la madre lactante y excluir la leche de vaca hasta los 12 meses de nacidos y excluir el huevo hasta los 2 años.
La sociedad Europea de gastroenterologia pediatrica recomienda la exclusión de leche y huevo en el niño solo hasta los 4 meses de nacido y administrarles fórmulas altamente hidrolizadas en aquellos niños con historia familiar fuerte de alergia.Esta historia fuerte de alergia no se ha determinado aún.
OTROS ALERGENOS:
La exposición temparana a semillas de sésamo puede hacer que se vuelva una causa principal de alergia a alimentos.
El consumo de multivitamínicos en niños alimentados con fórmulas se asoció a un OD de 1.63 de mayor alergia a alimentos y también se asoció su consumo a mayor alergia en niños hasta los 3 años.
ROFLUMILAST
Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4). Esta enzima cataliza la degradación de moleculas de sseñalización AMPc y GMPc. Es la principal catalizadora del AMPc en células inflamatorias e inmunes. Los inhibidores de la PDE4 tienen propiedades antiinflamatorias porque inhiben la activación de células inmunes y inhiben la liberación de mediadores proinflamatorios.
El Roflumilast tioene un metabolito activo, el Roflumilast N-oxido y ambos disminuyen el número de neutrofilos y de eosinofilos en esputo.
Está indicado en pacientes con EPOC severo con tos y esputo crónico, con exacerbaciones frecuentes como terapia adjunta a los broncodilatadores. Este medicamneto reduce la inflamación pulmonar en forma conjunta con los esteroides inhalados.
Los efectos secundarios son náuseas, vómito, diarrea y cefalea. Produce pérdida de peso leve en pacientes diabéticos asociados con disminución de la glicemia en sangre y de la hemoglobina glicosilada.
No tiene efectos sobre marcadores inflamatorios sistémicos cómo la proteína C reactiva.
El Roflumilast tioene un metabolito activo, el Roflumilast N-oxido y ambos disminuyen el número de neutrofilos y de eosinofilos en esputo.
Está indicado en pacientes con EPOC severo con tos y esputo crónico, con exacerbaciones frecuentes como terapia adjunta a los broncodilatadores. Este medicamneto reduce la inflamación pulmonar en forma conjunta con los esteroides inhalados.
Los efectos secundarios son náuseas, vómito, diarrea y cefalea. Produce pérdida de peso leve en pacientes diabéticos asociados con disminución de la glicemia en sangre y de la hemoglobina glicosilada.
No tiene efectos sobre marcadores inflamatorios sistémicos cómo la proteína C reactiva.
sábado, 21 de agosto de 2010
Cuestionario CARAT 10 para pacientes con asma y rinitis
Fonseca J.A et al. Allergy 2010;65:1042-1048
Este cuestionario se diseñó para el manejo concomitante de asma y rinitis en los pacientes, según las guias de ARIA. Es una simplificación del CARAT17.
CARAT 10
0: AUSENTE 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO
OBSTRUCCIÓN NASAL
ESTORNUDOS
PRURITO NASAL
RINORREA
DISNEA
SIBILANCIAS
OPRESION DEL PECHO
LIMITA ACTIVIDADES DIARIAS
DESPERTARES NOCTURNOS
TOTAL
AUMENTO MEDICACIÓN
3: NO CONSUME MEDICAMENTOS
3: NUNCA
2: MENOS DE 7 DÍAS
0: MÁS DE 7 DÍAS
TOTAL
CARAT 10 TOTAL
Utiliza escalas de LIKERT, el valor total va de 0 a 30, siendo 0 ausencia de síntomas totales.
Este cuestionario se diseñó para el manejo concomitante de asma y rinitis en los pacientes, según las guias de ARIA. Es una simplificación del CARAT17.
CARAT 10
0: AUSENTE 1: LEVE 2: MODERADO 3: SEVERO
OBSTRUCCIÓN NASAL
ESTORNUDOS
PRURITO NASAL
RINORREA
DISNEA
SIBILANCIAS
OPRESION DEL PECHO
LIMITA ACTIVIDADES DIARIAS
DESPERTARES NOCTURNOS
TOTAL
AUMENTO MEDICACIÓN
3: NO CONSUME MEDICAMENTOS
3: NUNCA
2: MENOS DE 7 DÍAS
0: MÁS DE 7 DÍAS
TOTAL
CARAT 10 TOTAL
Utiliza escalas de LIKERT, el valor total va de 0 a 30, siendo 0 ausencia de síntomas totales.
miércoles, 11 de agosto de 2010
ALERGIA A HUEVO Y VACUNAS
Las vacunas que pueden contener proteinas de huevo son:
1) la vacuna de fiebre amarilla
2) las vacunas antigripales
3) la virosomal frente a hepatitis A (Epaxal)
4) la triple viral (virica o MMR).
La vacuna de fiebre amarilla es la que más proteínas de huevo tiene, seguida de las antigripales que pueden contener entre 1 y 2 microgramos por dosis.
La vacuna MMR o triple viral contiene menos de 1 nanogramo (0.000001mg)pero a la vez contiene grandes cantidades de otros alergenos que son probablemente la causa de las reacciones alergicas que se producen al aplicarla. De estos otros alergenos, la gelatina que se utiliza como estabilizante, es el más importante y el más abundante. El otro alergeno que contienen las MMR es la neomicina.Esta vacuna se cultiva en fibroblastos de embriones de pollo y es por esto que puede contener las proteínas del huevo. Se desconoce exactamente la incidencia de anafilaxia tras vacunación con MMR pero se estima que puede ser de 1 por cada millón de dosis. Al analizar casos de anafilaxia tras vacunación con MMR se ha encontrado que muchos de estos niños no tenían antecedentes de alergia al huevo pero tenían alergia a la gelatina.Algunos d elos casos de anafilaxia se produjeron con la realización de pruebas cutáneas o durante desensibilizaciones. En algunos centros de alergia se recomienda la realización aún de los test cutáneos pero en general no están indicados.
LA academia americana de pediatria no considera que la alergia al huevo sea una contraindicación para la vacunación anuque si consideran la alergia a la gelatina y a la neomicina como contraindicación para aplicarla. También se considera contraindicación un antecedente de reacción a una dosis previa de MMR.
El comité de vacunas de la Sociedad Española de Pediatría considera que la vacunacion debe hacerse en sitio hospitalario en aquellos que han presentado dificultad respiratoria, cianosis,disminución de conciencia, palidez, hipotensión. Aquelos que presentaron reacciones más leves como urticaria, angioedema, eritema peribucal o síntomas gastrointestinales se pueden vacunar en atención básica.
El huevo está en múltiples alimentos como pan, galletas, buñuelos, helados, merengues, cremas, turrones, caramelo, pasteles, tortas, bizcochos, empanadas, hojaldre, mayonesa.
El huevo puede estar etiquetado como:
Lecitina
Lisosima
coagulante
Emulsificante
Globulina
Levitina
Ovoalbumina
Ovomucoide
Ovomucina
Ovovitelina
Vitelina
E 161B (Luteína, pigmento amarillo)
1) la vacuna de fiebre amarilla
2) las vacunas antigripales
3) la virosomal frente a hepatitis A (Epaxal)
4) la triple viral (virica o MMR).
La vacuna de fiebre amarilla es la que más proteínas de huevo tiene, seguida de las antigripales que pueden contener entre 1 y 2 microgramos por dosis.
La vacuna MMR o triple viral contiene menos de 1 nanogramo (0.000001mg)pero a la vez contiene grandes cantidades de otros alergenos que son probablemente la causa de las reacciones alergicas que se producen al aplicarla. De estos otros alergenos, la gelatina que se utiliza como estabilizante, es el más importante y el más abundante. El otro alergeno que contienen las MMR es la neomicina.Esta vacuna se cultiva en fibroblastos de embriones de pollo y es por esto que puede contener las proteínas del huevo. Se desconoce exactamente la incidencia de anafilaxia tras vacunación con MMR pero se estima que puede ser de 1 por cada millón de dosis. Al analizar casos de anafilaxia tras vacunación con MMR se ha encontrado que muchos de estos niños no tenían antecedentes de alergia al huevo pero tenían alergia a la gelatina.Algunos d elos casos de anafilaxia se produjeron con la realización de pruebas cutáneas o durante desensibilizaciones. En algunos centros de alergia se recomienda la realización aún de los test cutáneos pero en general no están indicados.
LA academia americana de pediatria no considera que la alergia al huevo sea una contraindicación para la vacunación anuque si consideran la alergia a la gelatina y a la neomicina como contraindicación para aplicarla. También se considera contraindicación un antecedente de reacción a una dosis previa de MMR.
El comité de vacunas de la Sociedad Española de Pediatría considera que la vacunacion debe hacerse en sitio hospitalario en aquellos que han presentado dificultad respiratoria, cianosis,disminución de conciencia, palidez, hipotensión. Aquelos que presentaron reacciones más leves como urticaria, angioedema, eritema peribucal o síntomas gastrointestinales se pueden vacunar en atención básica.
El huevo está en múltiples alimentos como pan, galletas, buñuelos, helados, merengues, cremas, turrones, caramelo, pasteles, tortas, bizcochos, empanadas, hojaldre, mayonesa.
El huevo puede estar etiquetado como:
Lecitina
Lisosima
coagulante
Emulsificante
Globulina
Levitina
Ovoalbumina
Ovomucoide
Ovomucina
Ovovitelina
Vitelina
E 161B (Luteína, pigmento amarillo)
sábado, 31 de julio de 2010
ADHESION DE MASTOCITOS AL MUSCULO LISO BRONQUIAL EN ASMA DEPENDE DE CD51 Y CD44
Girodet PO et all. Allergy 2010;65:1004-1012
El musculo liso bronquial produce TGF beta 1, SCF (factor de celulas madre), CXCL10, CX3CL1 que tienen actividad quimiotactica de mastocitos. Así los mastocitos infiltran el musculo liso en asma y se unen a ellos a través de TSCL 1 (Tumor suppresor in lung cancer 1) pero solo en el 30%. Otra forma de unión de los mastocitos al musculo liso bronquial es a través de CD 51/CD61 y de CD44.
El heterodimero CD51/CD61 o alfaV/beta 3 es una integrina que es el receptor de vitronectina y se une a proteinas de matriz extracelular incluyendo la vitronectina, la fibronectina y el colágeno.Esta integrina se expresa en celulas inflamatorias incluyendo los mastocitos.
CD44 es una glicoproteina transmembrana tipo I que se expresa en muchas células, tiene varias isoformas y sus ligandos son el ácido hialurónico, colágeno, laminina y la fibronectina.
Encontraron que los mastocitos se unen al músculo liso bronquial vía colágeno tipo I de la matriz extracelular y están implicados el CD51 y CD44.
El musculo liso bronquial produce TGF beta 1, SCF (factor de celulas madre), CXCL10, CX3CL1 que tienen actividad quimiotactica de mastocitos. Así los mastocitos infiltran el musculo liso en asma y se unen a ellos a través de TSCL 1 (Tumor suppresor in lung cancer 1) pero solo en el 30%. Otra forma de unión de los mastocitos al musculo liso bronquial es a través de CD 51/CD61 y de CD44.
El heterodimero CD51/CD61 o alfaV/beta 3 es una integrina que es el receptor de vitronectina y se une a proteinas de matriz extracelular incluyendo la vitronectina, la fibronectina y el colágeno.Esta integrina se expresa en celulas inflamatorias incluyendo los mastocitos.
CD44 es una glicoproteina transmembrana tipo I que se expresa en muchas células, tiene varias isoformas y sus ligandos son el ácido hialurónico, colágeno, laminina y la fibronectina.
Encontraron que los mastocitos se unen al músculo liso bronquial vía colágeno tipo I de la matriz extracelular y están implicados el CD51 y CD44.
LA INMUNOTERAPIA SUPRIME LA RESPUESTA Th2 AL MODULAR LA INTERACCION TIM 1/TIM4 EN LAS CELULAS DENDRITICAS
Zhao, T.C et all. Allergy 2010;65: 986-995
TIM 1: T Cell Immunoglobulin and Mucin Domain Molecule es una molecula importante para el desarrollo de las celulas Th2. Su ligando es TIM4 que es expresada por las celulas dendríticas. La interacción entre TIM4 y TIM 1 hace que las células Th0 pasen a Th2.
LA expresión de TIM 1 disminuye con el tiempo.
La inmunoterapia específica disminuye la expresión de TIM 4 en las células dendríticas y la expresión de TIM 1 en células T. Esta disminución se relaciona a la disminución de la respuesta de las células T. La inmunoterapia también disminuye la IgE específica y aumenta la IgG4 específica. Esta IgG4 específica se une a FcyR en las células dendríticas y es así como luego de 3 meses de Inmunoterapia específica encontramos mayor expresión de ag/IgG/FcyRII. Este ultimo complejo disminuye la expresión del TIM 4.
Normalmente los complejos antigeno/IgG4 se pueden unir tanto a los FcyRI o a los FcyRII de las células dendríticas pero los mecanismos exactos para unirse a cada uno de ellos no se conocen claramente. Los FcyRI promueven la expresión de TIM 4 mientras que los FcyRII disminuyen su expresión.
Los productos microbianos aumentan la expresión de FcyRI y de TIM4 en células dendriticas y a la vez hacen que las células dendriticas produzcan IL12 y TNF alfa que funcionan en forma autocrina para producir mas TIM4. LAs celulas dendriticas deficientes en TNF alfa no expresan TIM 4 cuando están en contacto con productos bacterianos. Las celulas dendriticas expresan TIM4 en forma dosis dependiente al TNF alfa.
TIM 1: T Cell Immunoglobulin and Mucin Domain Molecule es una molecula importante para el desarrollo de las celulas Th2. Su ligando es TIM4 que es expresada por las celulas dendríticas. La interacción entre TIM4 y TIM 1 hace que las células Th0 pasen a Th2.
LA expresión de TIM 1 disminuye con el tiempo.
La inmunoterapia específica disminuye la expresión de TIM 4 en las células dendríticas y la expresión de TIM 1 en células T. Esta disminución se relaciona a la disminución de la respuesta de las células T. La inmunoterapia también disminuye la IgE específica y aumenta la IgG4 específica. Esta IgG4 específica se une a FcyR en las células dendríticas y es así como luego de 3 meses de Inmunoterapia específica encontramos mayor expresión de ag/IgG/FcyRII. Este ultimo complejo disminuye la expresión del TIM 4.
Normalmente los complejos antigeno/IgG4 se pueden unir tanto a los FcyRI o a los FcyRII de las células dendríticas pero los mecanismos exactos para unirse a cada uno de ellos no se conocen claramente. Los FcyRI promueven la expresión de TIM 4 mientras que los FcyRII disminuyen su expresión.
Los productos microbianos aumentan la expresión de FcyRI y de TIM4 en células dendriticas y a la vez hacen que las células dendriticas produzcan IL12 y TNF alfa que funcionan en forma autocrina para producir mas TIM4. LAs celulas dendriticas deficientes en TNF alfa no expresan TIM 4 cuando están en contacto con productos bacterianos. Las celulas dendriticas expresan TIM4 en forma dosis dependiente al TNF alfa.
sábado, 19 de junio de 2010
NUEVO FENOTIPO DE HIPERSENSIBILIDAD A AINES: PACIENTE DE ALTO RIESGO
Mario Sanchez Borges, Arnaldo Capriles, Fernana Caballero Fonseca. WAO Journal 2009;2:17-19
Matucci propuso que los pacientes que reaccionaban a Cox inhibidores débiles como acetaminofen y nimesulida debías ser catalogados como de alto riesgo.
OBJETIVO: determinar la prevalencia y características clínicas de esta subpoblación de pacientes
MATERIALES Y METODOS: se evalúan todos los pacientes de 2 clínicas entre octubre de 2005 a octubre de 2007 que reaccionaron a AINES. Se les hizo entrevista y luego TPO placebo controlado doble ciego con AINES clásicos y selectivos mas prick de neumolaergenos. TPO con mitad de dosis con una hora de diferencia, espirometria basal y por 3 horas cada hora y se evalua la nariz, ojos, piel y pulmón. La urticaria y angioedema se evalúo por porcentajes de compromiso: cabeza y cuello con 30%, torax con 20%, abdomen con 20%, extremidades superiores con 15% y las inferiores con 15%. Se considera positivo el TPO si compromete mas del 20%, si el VEF 1 disminuye mas del 20% o si aparecen signos y síntomas. Las dosis máximas fueron: acetaminofen 500 mg, nimesulida 100 mg, meloxicam 15 mg, celecoxib 200 mg, rofecoxib 50 mg, etoricoxib 120 mg, valdecoxib 40 mg.
RESULTADOS: se evaluaron 303 pacientes de los cuales 179 (59%) reaccionaron a los AINES clásicos pero toleraron acetaminofen o un COX2 específico (grupo de bajo riesgo) y 129 fueron clasificados de alto riesgo porque reaccionaron a acetaminofen o al COX2 específico (40.9%). Estos de alto riesgo reaccionaron en orden de frecuencia a acetaminofen, nimesulida, meloxicam, celecoxib, rofecoxib,etoricoxib y valdecoxib. No hubo diferencias clínicas ni demográficas que permitieran diferencias los grupos de alto y bajo riesgo.
Matucci propuso que los pacientes que reaccionaban a Cox inhibidores débiles como acetaminofen y nimesulida debías ser catalogados como de alto riesgo.
OBJETIVO: determinar la prevalencia y características clínicas de esta subpoblación de pacientes
MATERIALES Y METODOS: se evalúan todos los pacientes de 2 clínicas entre octubre de 2005 a octubre de 2007 que reaccionaron a AINES. Se les hizo entrevista y luego TPO placebo controlado doble ciego con AINES clásicos y selectivos mas prick de neumolaergenos. TPO con mitad de dosis con una hora de diferencia, espirometria basal y por 3 horas cada hora y se evalua la nariz, ojos, piel y pulmón. La urticaria y angioedema se evalúo por porcentajes de compromiso: cabeza y cuello con 30%, torax con 20%, abdomen con 20%, extremidades superiores con 15% y las inferiores con 15%. Se considera positivo el TPO si compromete mas del 20%, si el VEF 1 disminuye mas del 20% o si aparecen signos y síntomas. Las dosis máximas fueron: acetaminofen 500 mg, nimesulida 100 mg, meloxicam 15 mg, celecoxib 200 mg, rofecoxib 50 mg, etoricoxib 120 mg, valdecoxib 40 mg.
RESULTADOS: se evaluaron 303 pacientes de los cuales 179 (59%) reaccionaron a los AINES clásicos pero toleraron acetaminofen o un COX2 específico (grupo de bajo riesgo) y 129 fueron clasificados de alto riesgo porque reaccionaron a acetaminofen o al COX2 específico (40.9%). Estos de alto riesgo reaccionaron en orden de frecuencia a acetaminofen, nimesulida, meloxicam, celecoxib, rofecoxib,etoricoxib y valdecoxib. No hubo diferencias clínicas ni demográficas que permitieran diferencias los grupos de alto y bajo riesgo.
miércoles, 16 de junio de 2010
DEFINICIONES DE CAUSALIDAD SEGÚN WHO EN LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Cierta: Evento clínico incluyendo anormalidades de laboratorio que ocurre en un tiempo adecuado en relación a la administración de un medicamento y que no puede ser explicado por enfermedad concurrente u otros químicos. La respuesta a la retirada del medicamento debe ser clínicamente evidente. El evento debe ser definitivo usando si es necesario una reprovocación.
Probable: Igual al anterior pero no se requiere una reprovocación para llenar este requisito.
Posible: Evento clínico incluyendo anormalidades de laboratorio que ocurre en un tiempo adecuado en relación a la administración de un medicamento pero que puede ser explicado por enfermedad concomitante u otros medicamentos. La información al retirar el medicamento puede no ser clara o faltar.
Poco probable: Evento clínico incluyendo anormalidades de laboratorio que ocurre en un tiempo adecuado que hace poco probable la relación a la administración de un medicamento y en la cual la enfermedad de base u otros medicamentos pueden explicar el evento.
Probable: Igual al anterior pero no se requiere una reprovocación para llenar este requisito.
Posible: Evento clínico incluyendo anormalidades de laboratorio que ocurre en un tiempo adecuado en relación a la administración de un medicamento pero que puede ser explicado por enfermedad concomitante u otros medicamentos. La información al retirar el medicamento puede no ser clara o faltar.
Poco probable: Evento clínico incluyendo anormalidades de laboratorio que ocurre en un tiempo adecuado que hace poco probable la relación a la administración de un medicamento y en la cual la enfermedad de base u otros medicamentos pueden explicar el evento.
domingo, 10 de enero de 2010
BETA ARRESTINAS Y AUTOINMUNIDAD
Las células T efectoras se disminuyen por varios mecanismos:
1. Inactivación celular
2. Muerte celular inducida por activación
3. Muerte autónoma de células activadas
La muerte de células T está reguladas por dos mecanismos:
1. Receptores de muerte en la superficie celular como: TNF, TRAIL, Fas. En esta vía se reclutan y se activan caspasas
2. A través de proteínas de la familia Bcl-2 por la vía mitocondrial. Esta familia de proteínas tiene miembros pro-apoptóticos y anti-apoptóticos y básicamnete regulan la apoptosis al regular la integridad de la membrana mitocondrial. La mitocondria tiene en su interior proteínas proapoptóticas. Esta familia de proteínas Bcl 2 regulan la apoptosis mediada por estress o por disminución de citocinas. Si hay déficit de Bcl 2 las células tienden a tener mayor apoptosis mientras que si hay expresión de proteínas Bcl 2 mutadas se presenta la autoinmunidad.
La familia de arrestinas beta 1 y 2 participan en la endocitosis de receptores de membrana de las células y regulan la distribución intracelular de moléculas de señalización como las kinasas AKT (protein Kinasa B), la familia de las MAPK (kinasas activadas por mitógenos) y las kinasas de la familia Src.
La beta arrestina 1 también actúa a nivel nuclear reclutando histona acetilasas p300 que me acetilan las histonas y uniendolas a los promotores de diferentes genes. En esta forma promueve la acetilación de histona H4 en el locus del BCL-2 y de esta forma se desenrrolla el ADN y se da la transcripción de este gen. Así la beta arrestina dos aumenta la transcripción del Bcl2 y por lo tanto promueve la autoinmunidad.
1. Inactivación celular
2. Muerte celular inducida por activación
3. Muerte autónoma de células activadas
La muerte de células T está reguladas por dos mecanismos:
1. Receptores de muerte en la superficie celular como: TNF, TRAIL, Fas. En esta vía se reclutan y se activan caspasas
2. A través de proteínas de la familia Bcl-2 por la vía mitocondrial. Esta familia de proteínas tiene miembros pro-apoptóticos y anti-apoptóticos y básicamnete regulan la apoptosis al regular la integridad de la membrana mitocondrial. La mitocondria tiene en su interior proteínas proapoptóticas. Esta familia de proteínas Bcl 2 regulan la apoptosis mediada por estress o por disminución de citocinas. Si hay déficit de Bcl 2 las células tienden a tener mayor apoptosis mientras que si hay expresión de proteínas Bcl 2 mutadas se presenta la autoinmunidad.
La familia de arrestinas beta 1 y 2 participan en la endocitosis de receptores de membrana de las células y regulan la distribución intracelular de moléculas de señalización como las kinasas AKT (protein Kinasa B), la familia de las MAPK (kinasas activadas por mitógenos) y las kinasas de la familia Src.
La beta arrestina 1 también actúa a nivel nuclear reclutando histona acetilasas p300 que me acetilan las histonas y uniendolas a los promotores de diferentes genes. En esta forma promueve la acetilación de histona H4 en el locus del BCL-2 y de esta forma se desenrrolla el ADN y se da la transcripción de este gen. Así la beta arrestina dos aumenta la transcripción del Bcl2 y por lo tanto promueve la autoinmunidad.
PRUEBA DE CUBO DE HIELO POSITIVA
La prueba del cubo de hielo se realiza para clasificar la urticaria por frio. Se inicia aplicando el cubo sobre la piel por 5 minutos. Se deja calentar la piel para realizar la lectura. En caso de ser positiva se aplica cada vez un minuto menos para determianr la sensibilidad del paciente a la exposición. Se sabe que se se presenta habón con menos de 3 minutos de exposición el riesgo del paciente es mayor a presentar reacciones severas si se expone a ambientes frios como piscinas, lagos, cahrcos etc.. Si la prueba da negativa con 5 minutos cada vez se aumenta 1 minuto hasta llegar a 10 minutos. En caso de ser negativa a los 10 minutos se considera una urticaria por fria atípica.
De esta forma existen dos clases de urticaria por frio según la prueba del cubo de hielo:
1. Urticaria por frio típica: con prueba de cubo de hielo positiva.
2. Urticaria por frio atípica con prueba de cubo de hielo negativa.
SE JUSTIFICA REMITIR PACIENTES ATÓPICOS O CON HISTORIA DE ALERGIA A MEDICAMENTOS PARA PRUEBAS CON ANESTÉSICOS LOCALES (AL).
Viktorija Ederljic, Igor Francetic et al
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009;31(3): 177-182
INTRODUCCIÓN: menos del 1% de las reacciones a anestésicos locales son mediadas inmunológicamente. Las reacciones adversas se pueden deber a toxicidad aguda, reacciones psicomotoras, las propiedades farmacológicas o la presencia de sustancias como epinefrina, preservativos, parabenos, metabisulfitos. La mayoría de las reacciones se reportan con los que tienen una estructura ester para amino benzoico como benzocaina, procaina, tetracaina, cloroprocaina, butetamina, butacaina. Las reacciones de hipersensibilidad al grupo amida son más raras. En este grupo están lidocaína, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, fenocaina, dibucaina, etidocaina. Es poco probable que exista reactividad cruzada entre estos grupos.
OBJETIVO: evaluar si es apropiado realizar pruebas de alergia a anestésicos locales en individuos atópicos o con historia de reacciones a otros medicamentos. Nuestra hipótesis es que el antecedente de atopia o de reacción con otros medicamentos no se relaciona al riesgo de tener alergia a anestésicos locales.
MÉTODO: se analizan en forma retrospectiva 112 historias de pacientes remitidos al hospital Universitario de Zagreb por sospecha de reacción inmediata por AL desde 1996 a 2005. Cada paciente se le llenó un cuestionario con datos demográficos, historia de atopia, de reacciones con medicamentos y de alergia a alimentos. A los pacientes se les realizó test intradérmico con diluciones 1:10 simple ciego con 0.04ml y se monitorizan a los 0, 30, 60, 90 minutos posteriores. Se considera positivo si el diámetro inicial aumenta a los 20 minutos más de 3 mm. Todos los casos con anestésicos del grupo amida sin adrenalina. Si se conocía el AL implicado, se hacía con otro diferente. En personas sin antecedente de reacciones se usaba también un amida como mepivacaina, bupivacaina, lidocaína, articaina. En casos de test positivo se evaluaba otra. Si el ID era negativo, como tiene buen valor predictivo negativo, no se realizaba nada más. Se evaluaron las reacciones tardías hasta 24 horas. No se realiza parche.
RESULTADOS: 58 pacientes fueron remitidos por historia de reacción con anestésicos (51.8%), 51 por historia de alergia a otros medicamentos (45.5%) y 3 por atopia. 24 de 43 pacientes (58.2%) se consideraron con historias probables de reacción inmunológica (rash, angioedema, anafilaxia), 12 de 43 (27.9%) se consideraron reacciones psicomotoras y 6 de 43 (13.9%) se consideraron reacciones tóxicas. 11 de 112 pacientes (9.8%) tuvieron test ID positivos. Un paciente presentó urticaria a las 8 horas y un paciente tuvo aumento de PA y opresión torácica. En todos los pacientes se encontró alternativo excepto en uno que se le recomendó usar el anestésico con esteroide y premedicarlo con antihistamínico. El impacto clínico de la historia no se pudo determinar dado que los pacientes se evaluaron con un anestésico alternativo y no con el implicado. Un paciente tenía historia de anafilaxia pero se pudo explicar por síntomas vasomotores. No se tuvo historia médica detallada en 16 pacientes. El tiempo promedio entre la reacción y la evaluación fueron 5 años.
Los anestésicos utilizados fueron lidocaína en 60 pacientes (53.6%), articaina en 33 (29.5%), bupivacaina en 22 (19.6%), mepivacaina 2 pacientes (1.8%). 15 pacientes (13.4%) fueron evaluados con el anestésico implicado debido a historia incompatible de reacción alérgica. LA hipersensibilidad a lidocaína solo se comprobó en uno de estos apcientes. En el grupo con pruebas positivas 10 de 11 eran mujeres (90.9%) y en el grupo con pruebas negativas 78 de 101 eran mujeres (77.2%). La edad promedio en los grupos fue de 49.9 años en el positivo y de 43.9 en el negativo. No hubo diferencia en los antecedentes de atopia, enfermedades autoinmunes ni de historia de reacción con otros medicamentos entre los grupos positivos y negativos a AL, pero la prevalencia de los factores de riesgo fue mayor en los positivos. La excepción a esto fue la historia de reacciones con otros medicamentos que fue mayor en los pacientes con resultados negativos. Entre los positivos y negativos no hubo diferencia en los niveles de IgE ni de eosinófilos. La prevalencia de atopia fue 4 de 11 pacientes con test positivos (36.4) vs 21 de 101 con test negativos (20.8%). En los pacientes con pruebas negativas 78 de 101 tenían historia de reacción a otros medicamentos (77.2%) y solo 6 de 11 (54.6%) pacientes con pruebas positivas a AL. La diferencia no fue significativa.
DISCUSIÓN: de acuerdo a nuestros resultados no está justificado realizar test cutáneos con anestésicos locales en pacientes con solo historia de alergia a otros medicamentos ni en solo atópicos dado que no se encuentra un aumento de la frecuencia de alergia a anestésicos locales en estos grupos. Recomendamos solo hacer pruebas de AL en aquellos con historia de reacción con AL. En estudios previos se encontró que había muchos falsos positivos usando el anestésico sin diluir, pero esto se disminuye usando diluciones 1/10 y 1/100. La proporción de falsos positivos con ID diluidos es del 10 al 36%. No confirmamos los ID negativos con un test subcutáneo dado que es muy conocido la poca reacción en in subcutáneo luego de un ID negativo. Todos los pacientes con un ID positivo a un anestésico tuvieron otro alternativo negativo. En aquellos con ID negativo con un anestésico se les dijo que ese era seguro. El hecho de no hacer test de provocación subcutáneo puede ser visto como un a limitación. El tiempo entre la reacción y las pruebas de 5 años puede ser otro limitante dado que las IgE tienden a disminuir en el tiempo pero dado que los test intradérmicos son altamente confiables, se pueden usar los resultados para ofrecerle al médico un AL alternativo. La historia de reacción con anestésicos locales no aumenta la probabilidad de dar positivo en las pruebas pero esto se explica porque aquí no se evaluó el anestésico implicado. La historia de enfermedad autoinmune no aumenta el riesgo de dar test positivos con anestésicos locales.
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2009;31(3): 177-182
INTRODUCCIÓN: menos del 1% de las reacciones a anestésicos locales son mediadas inmunológicamente. Las reacciones adversas se pueden deber a toxicidad aguda, reacciones psicomotoras, las propiedades farmacológicas o la presencia de sustancias como epinefrina, preservativos, parabenos, metabisulfitos. La mayoría de las reacciones se reportan con los que tienen una estructura ester para amino benzoico como benzocaina, procaina, tetracaina, cloroprocaina, butetamina, butacaina. Las reacciones de hipersensibilidad al grupo amida son más raras. En este grupo están lidocaína, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, fenocaina, dibucaina, etidocaina. Es poco probable que exista reactividad cruzada entre estos grupos.
OBJETIVO: evaluar si es apropiado realizar pruebas de alergia a anestésicos locales en individuos atópicos o con historia de reacciones a otros medicamentos. Nuestra hipótesis es que el antecedente de atopia o de reacción con otros medicamentos no se relaciona al riesgo de tener alergia a anestésicos locales.
MÉTODO: se analizan en forma retrospectiva 112 historias de pacientes remitidos al hospital Universitario de Zagreb por sospecha de reacción inmediata por AL desde 1996 a 2005. Cada paciente se le llenó un cuestionario con datos demográficos, historia de atopia, de reacciones con medicamentos y de alergia a alimentos. A los pacientes se les realizó test intradérmico con diluciones 1:10 simple ciego con 0.04ml y se monitorizan a los 0, 30, 60, 90 minutos posteriores. Se considera positivo si el diámetro inicial aumenta a los 20 minutos más de 3 mm. Todos los casos con anestésicos del grupo amida sin adrenalina. Si se conocía el AL implicado, se hacía con otro diferente. En personas sin antecedente de reacciones se usaba también un amida como mepivacaina, bupivacaina, lidocaína, articaina. En casos de test positivo se evaluaba otra. Si el ID era negativo, como tiene buen valor predictivo negativo, no se realizaba nada más. Se evaluaron las reacciones tardías hasta 24 horas. No se realiza parche.
RESULTADOS: 58 pacientes fueron remitidos por historia de reacción con anestésicos (51.8%), 51 por historia de alergia a otros medicamentos (45.5%) y 3 por atopia. 24 de 43 pacientes (58.2%) se consideraron con historias probables de reacción inmunológica (rash, angioedema, anafilaxia), 12 de 43 (27.9%) se consideraron reacciones psicomotoras y 6 de 43 (13.9%) se consideraron reacciones tóxicas. 11 de 112 pacientes (9.8%) tuvieron test ID positivos. Un paciente presentó urticaria a las 8 horas y un paciente tuvo aumento de PA y opresión torácica. En todos los pacientes se encontró alternativo excepto en uno que se le recomendó usar el anestésico con esteroide y premedicarlo con antihistamínico. El impacto clínico de la historia no se pudo determinar dado que los pacientes se evaluaron con un anestésico alternativo y no con el implicado. Un paciente tenía historia de anafilaxia pero se pudo explicar por síntomas vasomotores. No se tuvo historia médica detallada en 16 pacientes. El tiempo promedio entre la reacción y la evaluación fueron 5 años.
Los anestésicos utilizados fueron lidocaína en 60 pacientes (53.6%), articaina en 33 (29.5%), bupivacaina en 22 (19.6%), mepivacaina 2 pacientes (1.8%). 15 pacientes (13.4%) fueron evaluados con el anestésico implicado debido a historia incompatible de reacción alérgica. LA hipersensibilidad a lidocaína solo se comprobó en uno de estos apcientes. En el grupo con pruebas positivas 10 de 11 eran mujeres (90.9%) y en el grupo con pruebas negativas 78 de 101 eran mujeres (77.2%). La edad promedio en los grupos fue de 49.9 años en el positivo y de 43.9 en el negativo. No hubo diferencia en los antecedentes de atopia, enfermedades autoinmunes ni de historia de reacción con otros medicamentos entre los grupos positivos y negativos a AL, pero la prevalencia de los factores de riesgo fue mayor en los positivos. La excepción a esto fue la historia de reacciones con otros medicamentos que fue mayor en los pacientes con resultados negativos. Entre los positivos y negativos no hubo diferencia en los niveles de IgE ni de eosinófilos. La prevalencia de atopia fue 4 de 11 pacientes con test positivos (36.4) vs 21 de 101 con test negativos (20.8%). En los pacientes con pruebas negativas 78 de 101 tenían historia de reacción a otros medicamentos (77.2%) y solo 6 de 11 (54.6%) pacientes con pruebas positivas a AL. La diferencia no fue significativa.
DISCUSIÓN: de acuerdo a nuestros resultados no está justificado realizar test cutáneos con anestésicos locales en pacientes con solo historia de alergia a otros medicamentos ni en solo atópicos dado que no se encuentra un aumento de la frecuencia de alergia a anestésicos locales en estos grupos. Recomendamos solo hacer pruebas de AL en aquellos con historia de reacción con AL. En estudios previos se encontró que había muchos falsos positivos usando el anestésico sin diluir, pero esto se disminuye usando diluciones 1/10 y 1/100. La proporción de falsos positivos con ID diluidos es del 10 al 36%. No confirmamos los ID negativos con un test subcutáneo dado que es muy conocido la poca reacción en in subcutáneo luego de un ID negativo. Todos los pacientes con un ID positivo a un anestésico tuvieron otro alternativo negativo. En aquellos con ID negativo con un anestésico se les dijo que ese era seguro. El hecho de no hacer test de provocación subcutáneo puede ser visto como un a limitación. El tiempo entre la reacción y las pruebas de 5 años puede ser otro limitante dado que las IgE tienden a disminuir en el tiempo pero dado que los test intradérmicos son altamente confiables, se pueden usar los resultados para ofrecerle al médico un AL alternativo. La historia de reacción con anestésicos locales no aumenta la probabilidad de dar positivo en las pruebas pero esto se explica porque aquí no se evaluó el anestésico implicado. La historia de enfermedad autoinmune no aumenta el riesgo de dar test positivos con anestésicos locales.
CONCLUSIÓN: creemos que hemos comprobado que la alergia a los anestésicos locales es rara. A pesar de que hasta el 30% de nuestros pacientes positivos pueden tener un ID falso positivo, nosotros pudimos dar un alternativo en todos menos en uno. Los pacientes con historia de atopia, alergia a otros medicamentos, enfermedades autoinmunes e historia de alergia a anestésicos locales NO tienen mayor riesgo de dar positivo en los test cutáneos con anestésicos locales.
domingo, 3 de enero de 2010
EUROSCAR
Maja Mockenhaupt et all. Journal of Investigative Dermatology 2008;128:35-44
OBJETIVO: Se diseñó como un estudio multicentrico internacional con el fin de hacer seguimiento de medicamentos y evaluar los riesgos para Stevens Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica de estos basados en una metodología de casos y control.
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN: Se hizo en 6 países: Austria, Francia, Alemania, Israel, Italia, Holanda desde abril1997 hasta diciembre de 2001. Con 1800 hospitales con población cubierta de 100 millones de individuos. Solo se incluyen pacientes que ingresan a los hospitales con el diagnóstico y no lo que lo desarrollan estando hospitalizados. Por cada caso se tomaron 3 controles de los pacientes hospitalizados por otras causas diferentes a complicaciones de enfermedades crónicas y con menos de 2 semanas de hospitalización. Se llena un cuestionario para todos. Hay fotos del 93% de los casos, histología en el 75%. Los pacientes se consideraban expuestos si antes del día índice había consumo del medicamento 7 días antes. Para los medicamentos con vidas medias largas como oxicam y allopurinol el tiempo se extendió a 14 días y para fenobarbital a 21 días. De 513 casos potenciales se aceptaron 379 casos iniciados en la comunidad y 1505 controles y de estos se descartaron varios porque un entrevistador hizo mal las cosas, Quedaron 326 casos y 838 controles. Los casos tenía edades de 6 a 95 años (media 50 años), 134 con SJS, 136 con overlap, 109 con TEN. Mujeres eran 234 (62%). De Alemania eran 174, de Francia 130 y 75 de otros países.
Para el análisis multivariable se evaluó edad, sexo, país, cáncer reciente, radioterapia reciente, HIV, enfermedad del colágeno, exposición a medicamentos altamente sospechosos (allopurinol, sulfas antibióticos, CMZ, lamotrigina, nevirapina, oxicams, fenobarbital, fenitoina) o a sospechosos (penicilinas, tetraciclina, quinolonas, cefalosporinas, macrolidos, diflofenaco, otros aines relacionados, corticosteroides, acetaminofen, pirazolonas, ácido salicílico).
Para los medicamentos altamente usados hubo muchos casos y controles para garantizar el análisis multivariable pero para los medicamentos altamente sospechosos los controles fueron pocos y si había menos de 3 controles expuestos no se hacía el análisis multivariable. Si el riesgo univariable es menor de 15% el análisis multivariable puede no cambiar sustancialmente el riesgo.
93% tenían lesiones de al menos una mucosa
22% de mortalidad a 6 semanas
6.6% de los casos con HIV vs 0.2% de controles con RR: 12
7.1% con enfermedades del colágeno vs 6.5% de los controles con RR: 2.2
10.6% con cáncer reciente vs 1.5% de los controles con RR: 2.7
4.2% con radioterapia reciente vs 0.5% de los controles con RR: 2.1
43.5% con infección aguda en las últimas 4 semanas vs 24.7% con RR: 1.7
En menos del 20% de los casos un medicamento de alto riesgo se consumió con otro de alto riesgo.
De los medicamentos recientemente introducidos dos se relacionaron fuertemente con SJS/TEN: lamotrigina y nevirapina. El 60% de los pacientes con medicamentos sin riesgo al mismo tiempo tomaban medicamentos de alto riesgo.
De los antidepresivos la sertralina y la fluoxetina se relacionaron a SJS/TEN. Con sertralina hay un mvRR: 11 pero el poder estadístico es poco por el poco número de pacientes. Con la flouxetina no hubo evidencia de riesgo. El pantoprazol también se asoció pero sin un patrón claro de altamente sospechoso. No se asociaron los otros inhibidores de bomba de protones. No hubo riesgo con las estatinas. Para otros medicamentos previamente asociados como terbinafina, fluconazol, COX2, leflunomida el número de casos y controles expuestos fue muy bajo como para estimar el riesgo.
La mayoría de los medicamentos altamente sospechosos se toman por largos periodos. De los casos expuestos a estos medicamentos, del 85% al 100% iniciaron el tratamiento menos de 8 semanas antes de la reacción. El tiempo de latencia media entre el inicio del medicamento y el día índice fue de 15 día para carbamazepina, 24 días para fenitoina, 17 días para fenobarbital, 20 días para allopurinol, mas de 30 semanas para ácido valproico, IECAS y calcioantagonistas. De los casos, 56 de los 66 eran nuevos usuarios de allopurinol mientras que de los controles solo 1 de 27 era nuevo usuario. Por esto el RR univariable de SJS/NET con allopurinol para nuevos usuarios es de 261 vs RR multivariable para usuarios antiguos de 0.9. Con allopurinol no existe riesgo luego de 8 semanas.
Para acetaminofen existe un mvRR: 1.9, pero este riesgo se disminuye a 0.8 cuando se toman solo aquellos pacientes que tomaron el acetaminofen al menos 4 días antes del día índice. Esto refleja un patrón peculiar en los casos expuestos iniciándolo usualmente menos de 4 días antes del día índice.
El tramadol tiene un alto uvRR de 28 si uso nuevo reciente pero tiene un alto porcentaje de comedicación con medicamentos altamente sospechosos (57%) lo que confunde.
Muchos de los casos estuvieron expuestos a corticosteroides antes del inicio del SJS/TEN 14.8% vs 2.1% de los controles, pero el 55% estuvieron también expuestos a medicamentos altamente sospechosos. El mvRR para los esteroides solos es de 5.1 y si es con otros medicamentos concomitantemente es de 4.5. El uvRR si es exposición menor de 8 semanas es de 26 pero si tienen otros medicamentos es de 17. Con dexametasona el uvRR es de >20 si el inicio es antes de 8 semanas de iniciada la reacción. Con prednisona el uvRR es de 17 si inicio antes de 8 semanas.
No se asociaron a riesgo detectable de SJS/TEN: los diuréticos y antidiabéticos tipo sulfonamida.
En los análisis univariados se detectó asociación estadísticamente significativa para 22 medicamentos pero no así en el análisis multivariado por el uso concomitante de otros medicamentos altamente sospechososo o uso por largo tiempo. Muchos de los antirretrovirales eran de este tipo.
DISCUSIÓN: En este estudio se agregaron dos medicamentos con alta probabilidad de causar SJS/TEN. La nevirapina y la lamotrigina. El pantoprazol se asoció en el uvRR pero no en el multivariable por el uso concomitante de otros medicamentos altamente sospechosos. La terbinafina y el fluconazaol se habían asociado a SJS/TEN pero dado los pocos casos en este estudio no pudieron estimar el riesgo. No se asociaron las estatinas ni los antidiuréticos ni antidiabéticos. Al evaluar la duración del tratamiento de los medicamentos altamente sospechosos se encontró que el riesgo se da con el inicio reciente de este. Con allopurinol el riesgo se da entre los 4 días y los 28 días. Con el ácido valproico se perdió el riesgo luego del análisis multivariable y por los resultados de este estudio no se debe catalogar como medicamento de riesgo. Los oxicams se asociaron a alto riesgo mientras que los derivados del ácido acético tuvieron bajo riesgo mientras que no hubo riesgo con los derivados del ácido propiónico como el ibuprofeno. Con COX2 solo hubo un caso por lo que se sugiere que no están asociados con riesgo. Para el acetaminofen, aines, tramadol, nimesulida al analizar multivariables la relación se pierde. Este estudio confirma que muchos de los pacientes tomaban esteroides principalmente dexametasona en casos de tumores y con antidepresivos y a pesar que el riesgo relativo multivariable no es elevado este persiste cuando solo se analizan pacientes sin uso concomitante de medicamentos altamente sospechosos. El análisis mostró que no se utilizaron para síntomas prodrómicos de de SJS/TEN. Por los pocos casos no pudimos evaluar la interacción de dexametasona con antidepresivos y no podemos concluir que sean una causa directa de SJS/TEN o un factor de riesgo al modificar el sistema inmune o un confundidor.
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