Andrew P Hope, Katharine A Woessner, Ronald A Simon, Donald Stevenson
J Allergy Clin Immunol 2009;123:406-410
OBJETIVO: Identificar factores de riesgo en ptes con AERD que puedan predecir una reacción bronquial más severa durante un TPO. Identificar y caracterizar el rango de dosis de ASA para dar reacción nasoocular y bronquial en TPO en ptes con AERD.
MÉTODO: Estudio retrospectivo de 420 pacientes de la clínica Scripps evaluados entre 1997 y 2005 con historia de poliposis nasal, rinosinusitis crónica, asma con VEF1>60% del predicho o mayor de 1.5Lt y con al menos una reacción respiratoria con ASA o AINES. 1/3 parte de los pacientes habían tenido al menos 2 reacciones respiratorias inducidas por AINES. Todos los pacientes tenían dx de AERD por TPO y se desensibilizaron. (Dosis inicial 30 mg, 45, 60, 100, 150, 325, 650 mg con intervalos de 3 horas y en protocolos de 2 o 3 días). Se consideraron reacciones positivas a la rinorrea, congestión nasal, lagrimeo e inyección ocular y edema periorbital, y a las sibilancias, disnea y disminución del VEF 1>20%. Cuestionario que incluye edad, duración de la enfermedad, VEF1 del predicho, número de consultas por urgencias en los últimos 12 meses por asma, número de ciclos de esteroides en los últimos 12 meses, atopia, ttos de asma y rinitis actuales.
Las reacciones se consideraron así:
Reacción nasoocular: si VEF1 disminuye menos del 10%
Reacción nasocular con reacción respiratoria leve: si VEF1 disminuye del 10 al 20%
Reacción nasocular con reacción respiratoria moderada: si VEF1 disminuye entre 21 y 30%
Reacción bronquial extensa: si VEF1 disminuye más del 30%.
Las reacciones moderadas y extensas se agrupan y se comparan con las leves y nasoculares.
RESULTADOS: los hallazgos promedio fueron: edad 46 años, duración de la enfermedad 14 años, VEf 1 del 85% del predicho, ciclos de pdn 3. 20% usaban esteroides continuamente, 67% tenían consultas por urgencias por crisis no relacionadas a AINES con promedio de 4.36 veces. 68% tenían prick positivos previos. La dosis promedio de respuesta bronquial y nasoocular fue de 68mg con disminución promedio del VEF1 de 13.6%.
Reacción nasoocular: si VEF1 disminuye menos del 10%= 180 ptes (43%)
Reacción nasocular con rxn respiratoria leve: si VEF1 disminuye del 10 al 20%= 119 ptes (28%)
Rxn nasocular con rxn respiratoria moderada: si VEF1 disminuye entre 21 y 30% = 83 ptes (20%)
Reacción bronquial extensa: si VEF1 disminuye más del 30%.= 38 ptes (9%)
El tiempo promedio entre la ingestión de la dosis provocadora y la reacción fue de 1.7 horas.
89.5% (376 pacientes) tuvieron reacción bronquial.
98.1% (412 pacientes) tuvieron reacción nasoocular
8 pacientes tuvieron reacción bronquial sin nasoocular
9% de pacientes tuvieron TPO positivo con 30 mg de ASA
LA mayoría de los pacientes reaccionaron con 45 o 60 mg.
2% tuvieron reacción bronquial y 1% tuvo reacción nasoocular con 150 mg de ASA
6% tuvo reacción bronquial y 0.4% reacción nasoocular con 325 mg
Los factores asociados a un aumento del riesgo de reacción bronquial moderada o severa son:
· Edad de 31 a 40 años OR: 1.69
· Síntomas de AERD menos de 10 años, OR: 1.58
· VEF1 prebroncodilatador menor de 80% del predicho OR: 1.81
· No uso de antileucotrienos OR: 1.75
· Consultas por urgencias previas por asma no relacionado a AINES. OR: 1.93
Factores no asociados con riesgo de reacción moderada o severa son:
· Uso actual o pasado de esteroides sistémicos o tópicos
· Atopia, sexo
· Inicio tardío de la enfermedad en mayores de 40 años
· Mayor duración de la enfermedad
En los pacientes que reciben anti-LT, los que tienen mayor VEF1 basal tienen menor riesgo y aquellos con VEF1 <80% tienen mayor riesgo (OR:2.05) al igual que aquellos con consultas por urgencias por asma (OR: 2.31). En estos pacientes la duración de AERD no se relaciona a mayor riesgo.
En todos los pacientes, a mayor número de factores de riesgo mayor probabilidad de reacción moderada a severa.
DISCUSIÓN: Los factores asociados en mayor forma con reacciones severas son el no uso de anti-LT, VEF1<80% del predicho, historia de consultas por urgencias por crisis de asma. La edad a la que se hace el TPO y la duración de la enfermedad menor de 10 años son factores de riesgo en análisis univariado pero no en el multivariado. El 74% de las reacciones ocurren con 45 y 60 mg.
Los pacientes con riesgo bajo o moderado de reacción bronquial pueden iniciar el TPO con 40 o 60 mg siempre y cuando reciban anti-LT, mientras que aquellos con antecedentes de consultas por urgencias y con un bajo VEF1 deben iniciar el TPO con 20 o 30 mg. Sugerimos hacer TPO hasta 325 mg y si negativo, obviar el de 650. Estos dos cambios ahorran 3 horas. Recomendamos que luego de la desensibilización los pacientes reciban 650 mg cada 12 horas por 6 meses y luego disminuir a 325 mg cada 12 horas. Usualmente se excluyen de TPO pacientes con VEF1<60%. Es interesante que en pacientes el uso previo de esteroides orales en ciclos o en forma continua no predice un aumento de riesgo de reacción severa en TPO.
CONCLUSIÓN: En pacientes con múltiples riesgos, es recomendable adicionar anti-LT, iniciar con 30 mg y hacer un aumento más gradual. En pacientes sin riesgo se puede iniciar con ASA 40 o 60 mg.
No hay comentarios:
Publicar un comentario