PREDICTORES FENOTIPICOS DE RESPUESTA A LARGO PLAZO A ESTEROIDES INHALADOS Y A MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN ASMA PEDIATRICA

Childhood Asthma Research and Education Network of the National Heart, Lung and Blood Institute
Jason E Knuffman et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:411-416

OBJETIVO: El objetivo de este análisis post-hoc fue determinar si la respuesta diferencial a la fluticasona o al Montelukast se asociaba con ciertas características históricas, fisiológicas o atópicas.

METODO: El estudio PACT incluyó niños de 6 a 14 años con asma leve a moderada con VEF 1> 80% y un test de metacolina positivo. Su outcome primario era días de control de asma ACD (sin uso de salbutamol ni esteroides orales ni otros medicamentos, sin síntomas diurnos ni despertares ni consultas no programadas ni hospitalizaciones ni ausentismo escolar) y la mejoría lo definían con respecto al período run-in. El outcome secundario era el tiempo hasta la primera exacerbación (tos, disnea, opresión del tórax y sibilancias que requerían consulta por urgencias o uso de esteroides sistémicos). No debían haber tomado controladores por 2 semanas previas ni podían haber tenido exacerbaciones recientes ni más de 3 exacerbaciones en el último año. Fueron 3 grupos: 1)fluticasona 100 microgm am y pm, 2) fluticasona 100 microgm/salmeterol 50 microgm am y salmeterol 50 microgm pm 3) Montelukast 5 mg pm. Se evaluaron por un 48 semanas. Se les hizo HLG, ECP, IgE, leucotrieno E4 urinario, prick de aeroalergenos, espirometría, test de provocación con metacolina, oxido nítrico exhalado. El análisis de este estudio solo incluye la fluticasona y el Montelukast. Los valores predictores son: eNO 25 ppb, ACQ cuestionario de control de asma, eosinofilia 5%, IgE 150 KU/L, PC20 2mg/ml. Las otras variables son dicotómicas: presencia o ausencia de prick positivo (perro, gato, cucaracha, acaros, arboles, hongos, gramas, hierbas), uso previo de ICS, eccema, asma parenteral, mascotas peludas en casa, exposición a cigarrillo. Las variables que se toman en este análisis son ACD, % del pico flujo espiratorio en la mañana, % del VEF1 predicho, tiempo hasta la primera exacerbación.

RESULTADOS: No hubo diferencias basales entre los dos grupos. 50% tenían historia parenteral de asma, 78% tenían prick positivo.
eNO >25ppb, Eo >5%, IgE> 150, PC20<2mg/ml se asociaron a mejor respuesta a la fluticasona.
Hubo mas cambio en ACD en pacientes con historia parenteral de asma, en aquellos con prick positivo.
Los predictores de mejor respuesta en ACD de la fluticasona sobre el Montelukast fueron: la historia parenteral de asma (p=0.02) y los valores de eNO > 25ppb (p=0.01).
El uso de ICS en el año previo, historia parenteral de asma, PC20<2mg/ml se asociaron a mayor tiempo hasta primera exacerbación con fluticasona comparada con Montelukast.
En cuanto a los parámetros respiratorios, no se identificó ninguno que predijera una mejor respuesta de fluticasona o de Montelukast (ni el cambio en VEF1 ni del pico flujo) aunque la mejoría en la función pulmonar fue mejor con la fluticasona durante el año del estudio.
En el análisis univariable encontramos que los niveles de IgE, la eosinofilia y el nivel de eNo eran predictores de diferencias entre fluticasona y Montelukast.

DISCUSIÓN: Nuestras observaciones sugieren que una historia parenteral de asma y un nivel de eNO > 25ppb son predictores de una mejor respuesta en ACd con fluticasona sobre Montelukast.
Una historia parenteral de asma, una hiperreactividad bronquial marcada con PC20 <2mg/ml y el uso previo de ICS predicen un retardo en la primera exacerbación con el uso de fluticasona.
Este estudio extiende la observación del estudio CLIC que demostró que un aumento de los marcadores de inflamación (eNO, PC20, baja función pulmonar, aumento de la respuesta al broncodilatador, ECP) predicen una mejoría en la función pulmonar y ACD con fluticasona al compararlos con Montelukast.
Una explicación de que la historia familiar de asma sea un predictor de respuesta a la fluticasona es que la genética tiene un papel importante en la respuesta atópica o en la inflamación alérgica.

IMPLICACION CLINICA: En niños con asma persistente leve a moderada, la historia parenteral de asma, hiperreactividad de via aérea o el aumento de marcadores de inflamación pueden predecir una respuesta superior de los ICS sobre los antileucotrienos.