TRATAMIENTO DEL ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO, ENFERMEDADES ALÉRGICAS Y RESPIRATORIAS EN EL DEPORTE Y LA RELACIÓN CON EL DOPING: PARTE II

Carlsen, Kai-Hakon et al. Allergy 2008; 63: 492-505

El tratamiento de la broncoconstricción inducida por ejercicio (EIB) se ha evaluado en sujetos asmáticos pero no se sabe si los atletas con EIB responden en forma similar que los asmáticos alérgicos o no alérgicos. No hay evidencia que respalde un tratamiento diferente en asmáticos atletas.
REGULACIÓN INTERNACIONAL PARA EL USO DE MEDICAMENTOS PARA EL ASMA EN DEPORTISTAS: La asociación mundial anti doping WADA es la responsable de las competencias internacionales y el comité médico olímpico internacional IOC da los permisos para los juegos olímpicos. En los juegos olímpicos de 2006 el IOC dio las siguientes reglas para el uso de medicamentos para asmáticos: Se debe tener al menos uno de los siguientes test:
1) Una mejoría del VEF1 postbroncodilatador> 12% con el beta dos.
2) Reto con ejercicio o hiperpnea voluntaria eucapnica con caída del VEF1 > 10%.
3) Prueba de metacolina en pacientes sin esteroides PC20<4mg/ml o PD20<2 micromol. Si se han utilizado esteroides por más de 3 meses el PC20 <6.6 mg/ml o PD20 <13.6 micromol.
La WADA usa las siguientes reglas:
Esteroides tópicos: sin restricción en nariz, ojos y piel, pero si hay restricciones para esteroides inhalados. Se debe hacer una TUE excepción de uso terapéutico tanto para los esteroides como beta 2 inhalados y los beta dos NO se permiten por fuera de las competencias y se deja a juicio del médico cuando utilizarlos pero una concentración urinaria de salbutamol ≥ 1000 ng/lt se considera alterado independiente de cualquier TUE.
TRATAMIENTO CONTROLADOR EN EIB EN ATLETAS:
1) ESTEROIDES INHALADOS: son en la actualidad los medicamentos más efectivos en el tratamiento del asma y del EIB. Luego de una semana de tratamiento con budesonida inhalada los niños con EIB mejoran notablemente, pero para obtener una disminución de la caída del flujo espiratorio F25-F75 se requieren tratamientos por 3 a 4 semanas. Los esteroides inhalados aumentan el efecto protector de los beta 2 inhalados dados antes del ejercicio. Con dosis > de 40 microgm de ciclesonida inhalada, se ha encontrado disminución de la caída del VEF1 luego de una semana de tratamiento aunque la disminución de la respuesta al ejercicio se aumenta con dosis mayores a 200 microgm aún luego de 3 semanas. Los esteroides inhalados mejoran más rápidamente la EIB que la respuesta a metacolina. Solo luego de 3 meses de tto se alcanza la mejoría esperada en EIB. Se han realizado pocos estudios en atletas y ninguno en atletas de alto rendimiento. Un estudio en esquiadores con síntomas de asma comparando budesonida 400 microgm dos veces al día vs placebo por 10 a 32 semanas, no encontró diferencias en la inflamación celular en mucosa bronquial ni en lavado broncoalveolar (BAL). Con respecto a la supresión adrenal se ha encontrado que a pesar de que es rara, se puede presentar con dosis altas de esteroides inhalados como en 15 de 72 pacientes estudiados por Priftis con dosis bajas a moderadas de budesonida. Las convulsiones hipoglicémicas como resultado de la supresión adrenal se han reportado especialmente con dipropionato de fluticasona. También este autor encontró disminución del crecimiento usualmente en las etapas iniciales del tto, pero no en los mismos pacientes con supresión adrenal. Otro posible efecto de los esteroides inhalados es la disminución de la mineralización ósea. Esto es importante en el tratamiento de mujeres asmáticas maratonistas en las cuales se ha encontrado que están en riesgo aumentado de osteoporosis.
2) ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS LA: Una sola dosis de LA protege mejor que el placebo contra EIB y dos días de Zileuton dan protección del 40%. Dos días de Montelukast disminuyen EIB en niños y adultos y también luego de una semana en niños. Al comparar el Montelukast con el salmeterol se demostró que la protección contra EIB dada por el Montelukast luego de 3 días se mantenía luego de 8 semanas en adultos, mientras que se encontró tolerancia al efecto del salmeterol. Con el Montelukast luego de 4 semanas no se desarrolla tolerancia en niños que responden, demostrado en el estudio de Benedictis pero muchos de los niños no respondieron.
En atletas hay pocos estudios que evaluén la efectividad del Montelukast en EIB. Helenius evaluó 16 patinadores de hockey en hielo y no encontró diferencia del montelukast con el placebo con respecto a síntomas de asma, HRVA, óxido nítrico exhalado y células en esputo mientras que Rundell encontró que el Montelukast daba protección contra EIB y contra la disminución de la función pulmonar luego de la hiperventilación eupnéica en algunos de los 11 pacientes adultos con EIB. En un estudio en Noruega se encontró que el Montelukast mejoraba la actividad física (tiempo de correr y la escala de Borg para fatiga). Se puede concluir que el Montelukast tiene efecto protector contra EIB en la mayoría de los atletas pero no en todos.
TRATAMIENTO DE RESCATE EN EIB:
1) Beta agonistas: los orales ofrecen poca protección contra EIB comparado con los inhalados que tienen un máximo efecto a los 20 minutos y el efecto perdura hasta 3 horas posterior a la inhalación. La dosis recomendada para el salbutamol es de 0.2 a 0.4 mg. El salmeterol protege desde los 30 minutos hasta las 6.5 horas luego de inhalado y en niños se ha demostrado que protege hasta 10 a 12 horas. El formoterol tiene protección que dura igual y actúa tan rápido como el salbutamol. Se ha encontrado que luego del uso regular del beta agonista inhalado, se disminuye el efecto protector sobre EIB y esto se conoce como tolerancia y se presenta luego de 4 y 8 semanas de uso del salmeterol. No se sabe si esta tolerancia tenga significado clínico pero no se debe descartar en atletas y el uso de estos medicamentos 3 o menos veces por semana no produce tolerancia. Tampoco está bien reconocido el papel de los esteroides inhalados en la prevención de la tolerancia frente al beta 2. Se produce disminución de los receptores beta 2 en los mastocitos. Es interesante el uso de terapia combinada de formoterol y esteroides inhalados en forma regular y para las exacerbaciones. Se ha sugerido un aumento del riesgo de efectos adversos severos cardiovasculares con el uso a largo plazo de LABA (beta 2 de larga acción). Se recomienda dar conjuntamente los LABA a esteroides inhalados.
2) Bromuro de ipratropium: puede ser efectivo en algunos pacientes con EIB, pero usualmente no es efectivo en la mayoría. Se da un efecto broncoprotector mayor cuando se dan junto a beta 2 agonistas.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE EIB EN DEPORTISTAS
1) La EIB sin ninguna otra manifestación de asma se controla con beta 2 de corta acción 10 a 15 minutos antes del ejercicio.
2) La EIB junto a otros síntomas de asma se debe tratar con esteroides inhalados a dosis bajas a moderadas.
3) Si con los esteroides no hay control de síntomas se debe intentar cualquiera de lo siguiente:
A) Beta dos de corta acción antes del ejercicio.
B) Agregar LABA (broncodilatadores de larga acción)
C) Agregar un antileucotrieno
4) En deportistas asmáticos con EIB obvia pero que no cumplen los criterios de WADA o del IOC para usar esteroides inhalados, se deben dar antileucotrienos y se debe evaluar su eficacia.
5) Algunos pacientes requieren esteroides inhalados mas lABA mas antileucotrienos para el control de síntomas.
6) En algunos pacientes se puede requerir en forma adicional cromoglicato sódico o nedocromil.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIASMÁTICO EN EL RENDIMIENTO DEPORTIVO Y EL DOPING:
No se permite el uso sistémico de beta agonistas ni de esteroides mientras que la administración por vía inhalada solo se permite en asmáticos y tienen restricciones y aparecen en la lista de doping. Los esteroides inhalados se pueden usar luego de reportarlos según los requisitos de WADA o IOC. Los antileucotrienos, la teofilina, el bromuro de ipratropium, el nedocromil y el cromoglicato no tienen restricciones. Los esteroides tópicos en piel, nariz y conjuntiva no tienen restricción. Se pueden usar los beta dos luego de demostrar que existe HRVA o reversibilidad con su uso. Con el formoterol y el salmeterol que tienen efectos a nivel de frecuencia cardíaca, presión diastólica, glucosa plasmática y concentración de potasio, se cree que pueden tener efectos en el rendimiento de los deportistas especialmente en los sanos. En los animales se ha demostrado que los beta dos sistémicos tienen efectos en el músculo estriado y en el corazón lo que produce una mayor fuerza generada por los músculos. Esto se ha visto con clenbuterol y salbutamol. LA mayoría de los estudios no muestran un aumento de los rendimientos en deportistas con los beta dos sistémicos ni un aumento de la fuerza ni de la velocidad.
Los estudios nos muestran evidencia de que los beta dos inhalados no mejoran el desempeño del deportista sano.
CONCLUSIONES: Hay un aumento de la prevalencia de EIB en deportistas de rendimiento y el ambiente en que se realiza el deporte influye en la prevalencia (más en bajas temperaturas y cloro de piscinas). No hay evidencias de que los medicamentos para asma tengan efecto en el rendimiento del deportista.