Carlsen, Kai-Hakon et al. Allergy 2008; 63: 387-403
El aumento de la ventilación durante el ejercicio junto con factores ambientales como el aire frio, el cloro en las piscinas dan inflamación de la vía aérea e HRVA (hiperreactividad de vía aérea) y son probablemente la causa del aumento de prevalencia de asma inducida por ejercicio y de HRVA en atletas de élite. Con respecto al tratamiento de asmáticos deportistas el comité olímpico internacional permite el salmeterol inhalado desde 1996 y el formoterol inhalado desde 2001 pero se requiere informar su uso y documentar con pruebas la reversibilidad post broncodilatador. Desde el 2006 se permite el uso de los esteroides tópicos nasales y en piel.
El asma es más frecuente en deportistas que en sedentarios y dentro de los deportistas es más frecuente en ciclistas y montañistas o en maratonistas, nadadores y triatlonistas (deportes de rendimiento) que en buzos y levantadores de pesas. Es más frecuente en deportes con aire frio y seco. La prevalencia de asma aumenta con la edad en deportistas que practican deportes de invierno y es más frecuente en mujeres que en hombres. En corredores de larga distancia se presenta en el 17% mientras que en corredores de velocidad solo en el 8%. Los atletas de élite están en mayor riesgo de padecer asma e HRVA principalmente si son deportistas de rendimiento.
Con respecto a la rinitis: en juegos olímpicos, el 16% de los deportistas suizos eran riníticos, el 56% de los australianos, el 48% de los esquiadores tenían rinitis por frio, los nadadores estaban más frecuentemente sensibilizados. Estos valores son mayores a los encontrados en los países respectivos en el ISAAC (estudio de prevalencia de enfermedades alérgicas en el mundo).
FISIOLOGIA VIA AEREA EN SANOS Y ASMATICOS:
La respuesta ventilatoria normal al ejercicio consiste un aumento del volumen corriente con cargas bajas a moderadas pero se produce un aumento de la frecuencia respiratoria con cargas altas. Este patrón se afecta por el tipo de ejercicio y por el tamaño del pulmón y el calibre de la vía aérea. Las resistencias tisulares disminuyen con la frecuencia respiratoria a cualquier volumen corriente aunque esta resistencia tisular también se ve afectada por el aumento del retroceso elástico del pulmón, por aumento del flujo sanguíneo y de la tensión superficial.
DETERMINANTES DE HRVA, INFLAMACION Y ASMA EN DEPORTISTAS
Se demostró un aumento de la respuesta bronquial en sanos y asmáticos nadadores luego de 3000 mts y se correlacionaba a la intensidad del ejercicio. Los esquiadores presentan agregados linfoides en sus bronquios y signos de remodelado bronquial (tenascina) a la vez que un aumento de la respuesta bronquial al frio. Los nadadores elite, esquiadores de campo traviesa y jugadores de hockey en hielo tienen un infitrado mixto de neutrófilos y eosinófilos. Los nadadores asmáticos tienen mayor número de eosinófilos en esputo que los no asmáticos. La inflamación en los nadadores puede representar un trauma mecánico, térmico u osmótico. Los atletas tienen una inflamación neutrofilica y por esto se explica la poca respuesta a los esteroides inhalados y a los anti leucotrienos. En nadadores que tienen hiperrespuesta bronquial se encontró esta luego de una hora de entrenamiento
DIAGNOSTICO DE ASMA Y DE HRVA EN DEPORTISTAS:
El término “asma actual” se refiere a al menos un episodio de asma que haya ocurrido en el último año. En deportistas altamente entrenados, la capacidad de difusión pulmonar y el volumen sanguíneo capilar pulmonar no se altera mientras que el flujo sanguíneo se altera con el ingreso máximo de oxigeno. En deportistas de resistencia se presenta hipoxemia inducida por ejercicio hasta en el 50% de ellos. Las guias de ATS (sociedad americana del tórax) recomiendan evaluar la broncoconstricción inducida por ejercicio con una carga del 80% a 90% del máximo calculado con aire inhalado con humedad relativa por debajo del 50% y a una temperatura ambiente de 20 a 25% mientras se corre en banda por 6 a 8 minutos. Luego se demostró que inhalar aire a menos 20 grados aumentaba la sensibilidad sin disminuir la especificidad. La ATS y ERS recomiendan como criterio de EIB (broncoconstricción inducida por ejercicio)una reducción del VEF1 (volumen espiratorio en el primer segundo) > 10%. La hiperpnea eucapnica voluntaria también se puede usar para el diagnóstico y según algunos autores tiene mas sensibilidad que la prueba de ejercicio. Para el diagnóstico de asma se establece el criterio de un aumento del 12% del VEF1 como porcentaje del predicho luego del broncodilatador o un aumento de 200 ml pero es más común utilizar el aumento del VEF1 del basal. Para evaluar la HRB se han utilizado estímulos indirectos como aire frio y seco, aire seco, solución salina hipertónica, manitol inhalado, adenosina monofosfato AMP. El IOC (comité olímpico internacional) recomienda realizar hiperventilación eucápnica con aire seco adicionado de 5% de CO2 a 20 a 25 grados centígrados como el screening test en deportistas. Se hace por 6 minutos a una ventilación máxima voluntaria de 85%. Se considera que en este test la reducción del 10% del VEF1 es diagnóstico comparado con una disminución del 15% con el manitol. En niños se demostró que el trotar libremente era un estímulo suficiente para inducir EIB y en los deportistas el realizar el test con su mismo deporte es válido para diagnosticar EIB y se demostró que el 71% de los deportistas con EIB con test con su deporte mostraban pruebas negativas en la banda sin fin. El test de provocación bronquial con metacolina también se puede usar para el diagnóstico de HRVA.
Los estímulos termales producen estrechamiento segmentario de bronquios mientras que la metacolina inhalada tiene efectos más distales. Según Cockcroft la PC20 de histamina > 8 o 16 mg/ml descarta asma actual en la mayoría de los casos si no hay tratamiento con esteroides inhalados. Yhan mide la dosis acumulada de histamina inhalada en vez de usar la concentración a volumen corriente. Los métodos para el Test de provocación bronquial son diferentes. Anderson utiliza valores en atletas de PC20 histamina <2mg/ml si no utilizan esteroides inhalados, mientras que en aquellos con esteroides inhalados por mas de 3 meses, se considera positivo una PC20 de 13.2mg/ml.
Al aplicar un cuestionario sobre opresión del tórax, sibilancias, tos, escurrimiento posterior, detecta el 84% de los sujetos con PC20 histamina menor de 8mg/ml.
RECOMENDACIONES PARA EL DX EN ATLETAS DE ASMA, EIB E HRVA:
1. Deportistas con síntomas y signos de obstrucción bronquial, se debe iniciar tratamiento a pesar de no tener medidas objetivas.
2. Se debe hacer seguimiento del deportista y si no hay respuesta al tratamiento se debe parar o modificar el tratamiento o se debe reconsiderar el tratamiento.
3. En las competencias internacionales se debe tener la historia clínica y los exámenes de laboratorio para sustentar el diagnóstico de asma (demostrar EIB, reversibilidad con beta 2, o HRVA ante estímulois directos o indirectos) y justificar el tratamiento.
a) Demostrar EIB: Test de ejercicio standard respirando aire a temperatura 20 a 25 grados y humedad de 40%a 50% y se debe demostrar una reducción del 10% del VEF1. Se hace también test de correr libremente.
b) Respuesta a beta 2: un aumento del 12%
c) Respuesta bronquial directa con histamina o metacolina con PC20 menor de 16 mg/ml en deportistas que han recibido esteroides inhalados por más de 3 meses y una PC20 <4mg/ml en aquellos sin esteroides.
d) Medidas indirectas de respuesta bronquial con aire frio y seco, aire frio, manitol, salino hipertónico, test de hiperventilación eucápnica con reducción en VEF1 mayor del 10%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EIB:
1) Estridor inspiratorio inducido por ejercicio: Se caracteriza por estridor inspiratorio en el área laríngea que se presenta durante el ejercicio máximo y desaparece al reposar. Se presenta más en mujeres desde los 15 años y se cree debido a un área transversa pequeña en el orificio laríngeo que se reduce por la presión negativa creada durante la inspiración durante el ejercicio intenso.
2) Disfunción de cuerda vocal que es un movimiento paradójico con aducción durante la inspiración
3) SIPE: edema pulmonar de la natación que se produce en nadadores de alto rendimiento y se caracteriza por tos, dificultad respiratoria, producción de esputo, hemoptisis y desaturación inmediatamente luego de nadar, con patrón restrictivo en pruebas de función pulmonar que se produce luego de entrenamientos intensos y dura hasta 1 semana.
4) El sobreentrenamientoHipoxemia inducida por el ejercicio que se produce en deportista de alto rendimiento y se cree que es debido a limitantes en la difusión producida por un rápido paso de la sangre por la circulación pulmonar o alteraciones de ventilación- perfusión. Normalmente el entrenamiento produce un aumento del inotropismo (aumento de la fuerza de contracción del corazón) y cronotropismo (aumento de la frecuencia de contracción del corazón) del sistema cardiovascular sin que se de adaptación en el sistema pulmonar. Esta patología se produce en el 50% de los atletas de alto rendimiento.
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