RESPUESTA INFLAMATORIA Y SENSIBILIZACIÓN IgE A TEMPRANA EDAD

Mustonen Kirsi et all.  Peddiatric Allerrgy And Immunology 2103;24:395-401

INTRODUCCIÓN
hace 20 años Strachan propuso la hipótesis de que el aumento en la prevalencia de las enfermedades alérgicas durante la infancia se debían a una familia más pequeña, a la mejoría en las condiciones de la casa, a mejores condiciones de limpieza, lo que llevaba a tener menos infecciones clínicas y subclinicas.
La Proteína C reactiva es un marcador de inflamación y sus niveles se encuentran elevados en el sexo femenino, la obesidad, en  las alteraciones respiratorias y en aquellos niños que reciben probióticos. El aumento de la proteína C a la edad de 6 meses se ha asociado a la disminución del riesgo de eccema. Los niños con síndrome de eccema-dermatitis atópica que reciben lactobacilos GG tiene aumento de PCR con mejoría de síntomas.
OBJETIVO
evaluar si la inflamación sistémica de bajo grado medida por PCR a la edad de un año es protectora del desarrollo de enfermedades alérgicas mas tarde en la infancia.  Se evalúa si las diferentes condiciones ambientales en las fincas asociadas a exposición microbiana como las visitas a los establos, el consumo de leche cruda y el contacto con animales domésticos se pueden relacionar a los niveles de PCR.
MATERIALES Y MÉTODOS:
los pacientes de este estudio pertenecen a un estudio previo: el PASTURE (Protection Against Allergy Study in Rural Environment) que se realizó en Austria, Alemania, Suiza, Finlandia y Francia.
Se reclutaron mujeres en embarazo durante el tercer trimestre del embarazo que vivían en áreas rurales y que podían ser o no agricultoras. Por cuestionario se llenaron los factores de salud y estilos de vida como la exposición a agricultura tanto de las madres como de los niños.Del estudio original de 1133 niños existían datos de PCR a la edad de un año en solo 636 niños (56.1%). De estos 636 niños, 321 vivían en fincas y 315 en áreas rurales. La sensibilidad de PCR era de 3 x 10 a la menos 6mg/lt.
A los niños se les midió Ige especcifica al año y a los 4.5 años así: aliso, abedul, avellano europeo, mezcla de polen de garmineas, centeno, artemisa, platanero, alternaria (considerados estacionales),  der p, Der f, gato, perro, caballo, huevo, leche, mani, avellana, zanahoria, trigo. Se definió como positivo valores de IgE especifica mayores de 0.35 a la edad de un año y de 0.70 a la edad de 4.5 años. Los valores de IgE especifica y PCR a la edad de 1 año estabn disponibles en los 634 niños pero solo  había valores de PCR a la edad de un año e IgE especifica a la edad de 4.5 años en 448 niños (39.5% del total de la población)
Los cuestionarios fueron contestados durante el tercer trimestre de embarazo y posterior al nacimiento a los 2,12,18,24,36 y 48 meses. Del cuestionario se enfocan  en las variables que se relacionan con el efecto de las granjas y los valores de PCr como el tiempo que se comparte con animales, tener heno, consumo de leche cruda, madre fumadora, tener perro o gato. La exposición a heno y a establos se tomo como variable dicotomica. El consumo de leche cruda se tomo como positiva si consumía mas de 10 ml al día. Se anota si los niños tiene diagnóstico médico de asma o dermatitis atópica. .Debido a que la dermatitis atópica inicia antes del año, solo se tomaron aquellos niños con PCR al año y antes del inicio de la dermatitis (dermatitis de inicio luego del año de vida). Por esto se excluyeron aquellos a los cuales les inició la dermatitis antes del año. No podían tener mas de un episodio de bronquitis asmática o asma antes del año y para incluirlo como asmático debía tener mas de 2 episodios de asma dx por médico.
ANALISIS ESTADISTICO
Evalúan separadamente los riesgos de Dermatitis atópica y asma en niños sensibilizados y no sensibilizados a la edad de un año. El riesgo de desarrollar estas enfermedades entre el año y 4.5 años y la persistencia dde la sensibilizacción a los 4.5 años se evalua por regresión logistica multivariada.
Los valores de PCR se agruparon por percenttiles 25,50, 75
Los ODDS ratio se ajustaron al ser granjero, centro de estudio, historia materna dde alergia (si o no), edad, gemelos, y asistir a cuidados con otros niños.
RESULTADOS
Todos los niños tenían valores de pCR al año menores de 5mg/lt con una media de 0.06 mg/lt y un rango intercuartil de 0.04-0.19.. El 27.6% de los niños (175) estaban sensibilizados al menos un alergeno a la edad de un año. A la edad de 4.5 años 215 niños (48%) estaban sensibilizados.
Entre el año y los 4.5 años:
60 niños (12.4%) desarrollaron dermatitis atópica
68 niños (13.1%) desarrollaron asma
De los niños que no estaban sensibilizados a la edad de un año, aquellos que tuvieron mayores valores de pCR tuvieron menor riesgo de desarrollar sensibilización  a la edad de 4.5 años. Había una relación inversa dosis dependiente. A mayor valor de PCR a la edad de un año, menor riesgo de sensibilización. Pero no había relación entre valores de PCR a la edad de un año y el asma o dermatitis atópica entre 1 y 4.5 años.
Entre los niños con sensibilización al año de edad, el riesgo de dermatitis atópica era mayor a menor nivel de PCR.
No hubo relación entre los valores de PCR y el desarrollo de dermatitis y asma entre 1 y 4.5 años.
Entre los niños con sensibilización a la edad de un año, el tener gatos y perros en casa, tener madre que visitaba los establos cada semana durante el embarazo o en los últimos 10 meses o tomar leche cruda implicaba tener valores de PCR menores comparado con niños que no tenían esta exposición.
En los niños sensibilizados al año, el riesgo  de sensibilización a los 4 años era mayor con OR.2.01 y el riesgo de dermatitis atópica era de OR:1.57 y de asma era de OR:1.55 al compararlos con los no sensibilizados.
DISCUSION
se observó una disminución del riesgo de desarrollar sensibilización alérgica a los 4.5 años en aquellos niños con PCR aumentada pero que no estaban sensibilizados a la edad de un año pero esta asociación no se encontró entre edades de 1 a 4.5 años. El estudio soporta los hallazgos previos  del efecto protector de la inflamación de bajo grado en el control de enfermedades alérgicas.
En este estudio no se encontró que el ambiente rural tuviera efectos significativos en la inducción de inflamación de bajo grado. La PCR puede no solo reflejar la carga microbiana sino también la capacidad de un individuo de responder a diversos estímulos inflamatorios. Se ha encontrado que una alteración en la respuesta epitelial celular se relaciona a asma. Una respuesta inmune innata pobre que se ve reflejada en una alteración en la inducción de la PCR puede ser un determinante en el desarrollo de alergia. De esta forma los individuos con una capacidad para inflamación alterada estarían protegidos para desarrollar alergia si el ambiente esta lleno de bacteria pero serían propensos a alergias si el ambiente es limpio.
En los niños con sensibilidad al año, los valores bajos de PCR al año  se asociaron con consumo de leche, exposición a perros y gatos y a madres que hacían labores de granja que se relacionan a aumento de microbios por esto LA DISMINUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN COMO RESPUESTA A LAS BACTERIAS PUEDE SER LA CARACTERÍSTICA DE LOS NIÑOS QUE DESARROLLAN SENSIBILIZACIÓN TEMPRANA.
La respuesta temprana de IgE es una respuesta fisiológica a antigenos ambientales
En este estudio la sensibilización al año se asocia a la sensibilización a los 4.5 años y se asocia a dermatitis atópica y asma entre 1 a 4 años . LA sensibilización al año se asocia a predisposición alérgica.
La disminución de la respuesta inflamatoria puede predisponer a alergia.
CONCLUSIÓN
La pobre respuesta a determinantes inflamatorios en la edad temprana parece ser importante en la sensibilización IgE en forma tardía. Los resultados  enfatizan el papel de la inflamación y de la respuesta inmune innata en la regulación de la respuesta alérgica y la alergia mediada por IgE.

LA ATOPIA LOCAL ES MAS RELEVANTE QUE LA IgE SERICA AL REFLEJAR LA ALERGIA EN NIÑOS CON HIPERTROFIA DE ADENOIDES

Xiaowen Zhand et all. Pediatric Allerrgy and Immunology 2013; 24:422-426

INTRODUCCION: 
Se cree que en la hipertofia de adenoides existe sensibilización a aeroalergenos. En pacientes con esta patologia se ha encontrado sensibilización por prick en 70.3%  pero los niveles de IgE sérica solo se han encontrado elevados en el 48%.En adenoides se ha encontrado celulas plasmáticas con IgE. Las adenoides en atopicos contienen diferentes células y citoquinas al compararlos con lo no atópicos y los eosinofilos pueden  estar comprometidos en la hipertrofia de adenoides. Se ha demostrado que las adenoides de los atopicos tiene producción local e IgE total y frente a Der p.

HIPOTESIS
los niños con hipertrofia de adenoides pueden tenerr una reacción alergica local en las adenoides que no siempre se ve refeljada por las IgE sistémicas

OBJETIVO
Determinar la Ige especifica en el suero y en tejido adenoideo usando InmunoCAP para comparar la diferencia entre los perfiles sistémicos y locales en niños con hipertrofia de adenoides.

MATERIALES Y MÉTODOS
de febrero de 2010 a mayo de 2012 se realizaron 88 adenoidectomias en el hospital deGuangzhou de China. De estos se escogieron los que cumplian los siguientes criterios de inclusión:
1. Dx preqx de apnea obstructiva del sueño heceho por polisomnografia: indice de apnea mayor de uno (al menos un episodio de apnea por hora de sueño)
2.Falla en tratamiento médico para hipertrofia de adenoides en previos 3 meses
3. Amigdalas grardo 2 o mayor mas adenoides grado 3 o mayor. Los grados se definierron por endoscopia nasal asi:  Grado 1: cuaando la adenopides ocupa solo menor del 25% de la cavidad rinofaringea y es ocupacion del segmento superior. Grado 2 cuando el tejido adenoideo ocupa la mitad superior. Grado 3 cuando ocupa 75% de la rinofaringe y grado 4 cuando ocupa toda la coana.
LA hipertrofia de amigdalas las graduan en grado 1: amigdalas aun en pilar. GArdo 2: protruyen por fuer del pilar. GArdo 3: llegan a un punto medio entre la uvula y el pilar anterior. Grado 4: llegan a la uvula.
Criterios de exclusion: fibrosis quistica, disquinesia ciliar, inmunodeficiencia primaria, uso de esteroides sistemicos en 30 dias previos, infección respiratoria superior recurrente.
Tuvieron 59 niños sanos como controles.
Se miden IgE serica por InmunoCAP frente a: Der p, der f, Blomia, perro, agto, cucracha, mosquito, huevo, leche, trigo, pescado, maní, soya, cangrejo, camaron, artemisa, ambrosía, sauce, alamo, penicillium notatum, cladosporium herbarum, aspergillus fumigatus, arrroz, tomate, cebolla, res, pollo, cordero, carpa,champiñón. Los pprimeros 15 tambien se midieron en tejido adenoideo.

RESULTADOS
se incluyeron 83 pacientes y 59 controles para un total de 142 individuos.A todos se les midieron las Ige especificas en suero pero solo a 20 se le midieron en tejido adenoideo.
4 controles (6.78%) y 51 pacientes (61.45%) dieron positivos a algún alergeno. Se realizo el diagnostico de rinitis alergica en pacientes con hipertrofia adenoidea  con criterios clínicos e IGE especifica positiva. Esta rinitis se presento en  29 pacientes (34.94%).
No hubo diferencia entre pacientes atopicos y no atopicos con hipertrofia de adenoides en varibles como sexo, edad, tamaño de adenoides o de amigdalas, eosinofilos perifericos. Los atopicos tuvieron mayores niveles de Ige (p<0.01).
La leche fue el principal alergeno sensibilizante encontrado positivo en suero en 32 pacientees (38.55%)
En los 20 niños que se les midió IgE serica especifica a 15 alergenos en tejido adenoideo se encontró que todos los 20 estaban sensibilizados en forma local a mas de 2 alergenos a pesar de que 10 de ellos no tenían sensibilidad en suero. En este grupo la ppal sensibilidad fue el Der p, seguida por lecche, Der f, blomia y perro.
De los que tenían IgE serica positiva, 50% tenían IgE también positiva en adenoides y 42.9% Ige positiva en amigdalas.
De los que tenían IgE serica negativa, 36% tenian IgE positiva en adenoides y 43.8% tenían IgE positiva en amigdalas.
LA positividad de IgE en adenoides y amigdalas fué significativamente mayor que la positividad en suero.

DISCUSION
CON INMUNCAP  EL 61.45% DE LOS NIÑOS CON HIPERTROFIA DE ADENOIDES ESTÁN SENSIBILIZADOS  A MAS DE UN ALERGENO, siendo la leche el mas prevalente. Esto sugierre que los niños con hipertrofia adenoidea estan mas propensos a tener alergias concomitantes.
TODOS LOS NIÑOS DE ESTE ESTUDIO ESTABAN SENSIBILIZADOS LOCALMENTE a pesar de que no todos tienen IgE positiva en suero.Esta atopia local se ha detectado en otros estudios en otros órganos como ojo, pulmón, intestino. A nivelk de amigdalas y de adenoides la principal sensibilziacion fue a Der p. LA positividad de IgE en addenoides fué mayor que en suero lo que soporta nuestra hipotesis de que hay una reacción local alergica aunque no se acompañe de IgE serica positiva por eso la atopia local es más relevante que la atopia sistémcia.
El 62% de los niños atopicos con hipertrofia de addenoides estaban sensibilizados a la leche en suerro y el 100% a ella en el tejido adenoideo y amigdaliano.
Se requieren estudios para aclarar si la elcceh como alimentto puede jugar un papael importante en la patogenesis de la hipertrofia de aenoides.
LA relación entre la hiperrtrofia de addenoides  y una reacción alergica local  sugieren que la medicación antiinflamatoria tópica y la inmunoterapia pueden ser importantes aun despues de adenoamigdalectomia dado que la reacción alérgica sistémcia puede persistir.
Limitantes dele studio: es un solo centro, la edad de los niños es de 2 a 13 años, no se evaluaron polenes porque no son relevantes al sur de China

CONCLUSION.
el presente estudio da evidencias de el papel importante de la inflamación alérgica en la hipertrofia addenoidea. LA inconsistenccia entre la sensibilidad serica y a nivel de amigdalas y adenoides sugiere un papel de la atopia local en la hipertrofia de addenoides.

ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS MONOGENICAS: FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR

FMF: FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR

Es el síndrome periódico febril mas frecuente caracterizado por inflamación sistémcia recurrente con fiebre y serosistis.  Es usualmente  autosomico recesivo y se produce por mutaciones sin sentido en el gen MEFV que se localiza en el cromosoma 16 y codifica la proteína pirina.Existen mas de 340 variantes en la secuencia y la mayoria de estas mutaciones son en el exon 10 que codifica el dominio B30.2 (SPRY) que es regulatorio para mas de 100 proteínas en el hombre. Las mutaciones sin sentido mas comunes son: M694V; M680I;  M694I; E726A.  En la patogenesis de la FMF hay otros genes implciados como amiloide sérico A (SAA), secuencia A relacionado a polipeptido CMH I (MICA). Se ha demostrado un patrón autosomico dominante

La pirina se une al Inflamosoma en un mecanismo dependiente de ASC y el control de esto lo hace la GTPasa RhoA que actuva proteinas regulatorias 14-3-3. Si la pirina está mutada no se logra inhibir y por esto se perpetua la formacion del inflamosoma y se da una produccion no controlada de IL1beta. 

Los síntomas inician antes de la tercera década , en general en niños y consisten en fiebre recurrente (38 a 40 grados) sin periodicidad predecibles que duran entre 12 a 72 horas,  acompañada de astenia,  dolor abdominal (por peritonitis aguda) y artritis de grandes articulaciones (usualmente de miembros inferiores) con oloigoartritis no deformante, que duran de 1 a 3 días. Es poco frecuente la artritis destructiva cronica. El 10% de los pacientes pueden tener mialgias sobre todo desencadenadas por ejercicio. Las mialgias refractarias pueden ser por vasculitis.Las manifestaciones cutáneas son tipo erisipelas de miembros inferiores.Puede haber dolor toracico por derrames pleurales usuamente unilaterales. Puede haber peritonitis, meningitis aséptica y orquitis.   Puede haber constipación y diarrea. La inflamacion persistente puede alterar el crecimiento y la mineralización osea. Los episodios ocurren desde una vez por semana a una vez por año.

Frecuencia de síntomas:  

pleuritis 39%

Pericarditis: 2%

Dolor escrotal: 9%

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

se requieren dos de 5: 

1 .Fiebre mayor de 38

2. Dolor abdominal

3. Dolor toracico

4: Artritis

5. Historia familiar de FMF

Dx definitivo si se encuentra mutación en gen MEFV. 

LABORATORIO

durante los ataques hay leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda como VSG y PCR.

COMPLICACIONES

Pueden desarrollar amiloidosis secundaria tipo AA. Hay proteinuria progresiva y/o síndrome nefrotico que lleva a falla renal crónica.

TRATAMIENTO

la colchicina es el medicamento de elección y esta puede prevenir, retardar o revertir la amiloidosis renal. Los efectos secundarios de la colchicina son la intolerancia a la lactosa que produce diarrrea y dolor abdominal, rash, leucopenia, trombocitopenia, neuropatia, miopatia y daño renal.  En pacietnes refractarios o intolerantes a la colchicina se puede usar un inhibidor de IL de larga accion como el RINOLACEPT. Tambien se han reportado tratamientos con antiTNF como etanercept o infliximab o con interferon alfa o talidomida. El canacinumab a 150 mg cada 4 semanas. 

ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADIQUININA CON URTICARIA

Es un estudio realizado por el grupo CREAK que es el centro nacional  francés de referencia para pacientes con angioedema mediado por bradiquinina pero sin alteración el el gen de SERPING1 que es el gen que codifica el C1q inhibidor. 

Publicado por Giard et all. Dermatology 2012;225: 62-69

INTRODUCCION

El angioedema se divide en 3 clases:

Tipo I. donde hay déficit del C1 inhibidor que típicamente se encuentra por debajo del 30%. Es por alteración de la sintesis o de la secresión

Tipo II: donde existe un déficit funcional del C1 inhibidor

Tipo III: 

El angioedema mediado por bradiquininas también puede ser adquirido. Puede ser por presencia de auto anticuerpos contra el C1 inhibidor en patologías como enfermedades linfoproliferativas de células B o enfermedes autoinmunes o puede ser medido por proteolisis marcada donde se destruye el C1 inhibidor como en la lisis tumoral. Otro tipo de angioedema mediado por bradiquininas y adquirido es el mediado por IECAS, inhibidores de endopeptidasa neutral, antagonistas del receptor de angiotensina II (sartanes) inhibidores de dipeptidilpeptidaasa IV (gliptinas) o por anticonceptivos orales. 

OBJETIVO

El objetivo del estudio es demostrar que el angioedema que se presenta en mujeres debido a anticonceptivos orales es mediado por bradiquininas y evaluar la frecuencia de urticaria en esta condición. 

PACIENTES Y MÉTODOS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 

Historia de angioedema usando anticonceptivos; poca respuesta a antihistaminicos aun a altas dosis; deficiencia funcional de C1 inhibidor pero con actividad residual mayor del 50%; evidencia de destrucción del C1 inhibidor por inmunoblotting;corrección de las anormalidades biologicas a los 3 meses de retiraar los anticonceptivos. 

EXCLUSION: otros tipos de angioedema. 

Les evaluan fecha de inicio, frecuencia de ataques, factores desencadenantes y sitios de aparición del angioedema; aparición de habones y su relación con el angioedema; nombre del anticonceptivo y fecha de su inicio; anticoncpettivo ordenado al suspendder el emplicado y se le aparece angioedema con este nuevo. 

Definen la urticaria aguda como: uno a cuatro episodios aislados

Urticaria recurrente: mayor de 5 episodios de urticaria

Urticaria crónica: aparición diaria de habones

Se evaluan pacientes desde enero de 2007 a marzo de 2010. 

Incluyen como control 59 mujeres sanas, de 18 a 49 años que reciben anticonceptivos 

RESULTADOS

Incluyen 15 mujeres que correspondían a l 17% de los pacientes evaluados en el CREAK. El anticonceptivo mas frecuentemente implicado fué DIANE (Etiniloestradiol 35microgm +acetato ciproterona  2mg); trinordiol y adepal (etiniloestradiol y levonorgestrel) y otros anticonceptivos tenían etiniloestradiol con gestodeno o con drospirenona o con norelgestromin. 

El angioedema afectaba la cara en todos los casos y en 7 casos comprometía las extremidades y 8 tenían dolor abdominal recurrente. Se presentó edema laringeo en 10 mujeres en al menos una ocasión. La duración del angioedema fue mas de 24 horas en 75% de los casos, y los desencadenantes fuerron infecciones, trauma, AINES, stress.  Dos pacientes tenían pigmentación cutánea luego del angioedema. Dos habían estado en UCI por edema laringeo. Edad de inicio promedio a los 25 años. En promedio pasaron 2.6 años entre el inicio de los anticonceptivos y el inicio del angioedema. En 9 casos el angioedema apareció en forma inmediata luego de iniciar los anticonceptivos y en un caso inició tan tarde como 16 años. 

73% desarrollaron urticaria: 3 tenían urticaria aguda, 7 urticaria recurrente y una urticaria crónica. De las urticarias recurrentes 3 tenían urticaria semanal, 3 urticaria mensual y una cada 3 meses. De estos 8 casos de urticaria recurrente mas la urticaria crónica;  2 casos tenían la urticaria concomitante-mente con el angioedema y os otros casos en forma aislada. LA urticaria era dolorosa en 2 pacientes. 

Luego de suspender los anticonceptivos el angioedema cedió completamente en 6 casos, mejoró parcialmente en 7 casos y no hubo mejoría en dos.  En la población de cntrol no  hubo asociacion entre los anticonceptivos y el angioedema. 

9 pacientes tenían alta actividad quininogenasa en plasma (amidasa) que luego de descontinuar los anticonceptivos volvió a su actividad normal en 7 pacientes entre 3 y 6 meses pero se controló en 8 de las 9 pacientes. La actividad de amidasa fue normal en 10 de las 11 pacientes de las que se tenía plasma luego de suspender anticonceptivos independientemente de los síntomas. 

LA actividad de quininasas (aminopeptidasa P, carboxipeptidasa N, enzima convertiddora de angiotensina I) fue normal en las pacientes. Se les realizó genotipificación de Factor XII de coagulación en 5 pacientes y fue normal.

DISCUSIÓN

se demuestra que el angioedema mediado por anticonceptivos está mediado por bradiquinina. Hay extensa proteo-lisis de C1 inhibidor en el contexto de anticonceptivos y se encuentra alta actividad de amidasa plasmática lo que puede resultar en generación de bradiquinina. Esto se resuelve al descontinuar los anticonceptivos. 

53% de la población estudiada tenía urticaria recurrente o crónica. LA ausencia de urticaria en el angioedema mediado por bradiquinina es un dogma. 

Andre encontró también que 26 mujeres que fueron estudiadas para alergia a alimentos y que tenían angioedemas recurrentes tomaban anticonceptivos y tenían leve disminución de la función del C1 inhibidor. Al descontinuar los anticonceptivos en 22, se mejoraron totalmente 11 pacientes, y mejoraron 9 de ellas mientras que 2 no tuvieron cambio. 

Las lesiones de urticaria pueden parecer rash reticular transitorio asociado a angioedema hereditario. 

LA urticaria en contexto de angioedema mediado por bradiquininas puede ser debido a la activación de los mastocitos por anafilotoxinas. En el angioedema por bradiquinina tipo III hay alta actividad proteolítica y los sustratos de proteasa no solo se limitan a HK

Las anafilotoxinas son rápidamente inactivadas por carboxipeptidasa N pero el peptido C5a des Arg tiene muy alta afinidad por su receptor sobre mastocitos. La formación de bradiquinina también puede ser iniciada por heparina. LA bradiquinina se puede unir al receptor BK2 sobre mastocitos y pueden dar su degranulación. 

CONCLUSIÓN

Mostramos que el  angioedema precipitado por anticonceptivos se relaciona a destrucción de HK y es mediado en forma presuntiva por bradiquinina. LA presencia e urticaria no debe ser criterio para excluir el angioedema mediado por bradiquinina.

El detectar una disminución leve y transitoria de la función del C1 inhibidor es una forma de relacionar el angioedema mediado por bradiquininas y el uso de contraconceptivos. 

CONTROL DE RINITIS

RINITIS ALERGICA Y RINOSINUSITIS CRONICA NO CONTROLADAS: DONDE ESTAMOS HOY?

Articulo publicado en Revista Allergy 2013; 68:1-7

Autores: Peter Hellings y todos los grandes alergologos y ORL incluyendo A Joaquim Mullol, Jean Bousquet, Passalacqua, Cesmi Akdis, Claus Bachert. 

Este es un resumen de esa revisión. 

La rinitis requiere que se presenten por lo menos dos de los síntomas (rinorrea, estornudos, prurito y obstrucción nasal) y que se presenten por mas de una hora por día. Para definir la alergia se debe tener la presencia de IgE específica frente a alergenos bien sea medida a nivel sanguíneo o por pruebas de prick (también llamadas en el sistema de salud de Colombia: Prueba intradermica de alergia con escarificación o puntura y es del Plan Obligatorio de Salud o POS). 

La rinosinusitis crónica se divide en dos: Con o sin poliposis. 

Ambas patología se caracterizan por la inflamación. Se ha demostrado que una quinta parte de los pacientes con rinitis alergica no tienen respuesta adecuada al tratamiento. Jean Bousquet propone que la rinitis se considere "No controlada" si la suma de en  la escala visual análoga de los síntomas nasales es mayor a 5 y/o sin existen síntomas oculares severos.
La rinosinusitis se considera "de dificil manejo" si a pesar del tratamiento médico y quirurgico completo existe un control insuficiente de los síntomas. 

Consideran que la rinosinusitis crónica se encuentra controlada cuando en el último mes se cumple TODO lo siguiente: 

1. Obstrucción nasal: No existe o no es problemática

2. Rinorrea o escurrimiento posterior: No existe o no es problemático

3. Dolor facial o cefalea: No existe o no es problemático

4. Olfato: Normal o levemente alterado

5.Alteración del sueño o fatiga: No alterado

6. Endoscopia nasal: normal o casi normal

7. Medicación sistémica: Antibióticos: No se usaron en los últimos 3 meses

Si se presenta uno de esto: se considera parcialmente controlada pero si se presentan tres de estos se considera NO cntrolada. 

Esta evaluación del control se debe hacer en las dos últimas semanas en la rinitis alérgica y en el último mes en la rinosinusitis crónica. 

Los síntomas de la rinitis alérgica pueden persistir por la carga de alergenos ambientales, la exposición al humo de cigarrillos, la polución ambiental interna y externa. Las hormonas femeninas también se relacionan a la severidad de la inflamación. En algunas personas es más prominente el mecanismo neuroinflamatorio que en otras y de esto se desconoce la causa.
Al igual que en asma puede existir resistencia a los esteroides en la rinitis alérgica
Cuando se tiene un paciente con el dx de rinitis alérgica se le da tratamiento por 2 a 4 semanas y si luego si hay control de síntomas se puede seguir tratamiento a necesidad y se debe considerar la inmunoterapia, pero si luego de 4 semanas los síntomas persisten  con calificación mayor de 5 en la escala visual análoga  se debe pasar a la segunda línea de tratamiento por otras 2 a 4 semanas y se debe considerar la inmunoterapia.. Ahora, si después de 8 semanas los síntomas persisten con calificación mayor de 5, se debe considerar otra dx, excluir otra patología concomitante, se debe considerar la cirugía y la inmunoterapia.
Se debe tener en cuenta que la disfunción de la válvula nasal, la desviación septal, la hipertrofia de adenoides, la atresia de coanas y los pólipos nasales pueden tener un impacto en los síntomas.

Todo esto para calificar el control. Vale la pena ponerle valores a las cosas, al igual que en cualquier rama de la medicina. Presión arterial...............cada vez mas baja. Glicemia ...........cada vez mas baja.   Colesterol cada vez mas bajo.