ERITRODERMA O DERMATITIS EXFOLIATIVA

 

La eritroderma se define cómo un eritema generalizado que compromete mas del 90% de la superficie corporal con grados variables de descamación y se puede asociar a escoriaciones y alteraciones en cabello y uñas. Es la expresión de otras patologías cutáneas o sistémicas que se pueden recordar con la nemotecnia SCALPID. 

S: seborrea /dermatitis seborreica,. Sarcoidosis

C: contacto/dermatitis de contacto

A: atópica /dermatitis atopica. Autoinmunes cómo  lupus, dermatomiositis, pemfigoide ampolloso, pemfigoide foliaceo, liquen plano.

L:Linfoma, leucemia incluyendo síndrome de Szary

P: psoriasis, pitiriasis rubra pilaris

I: infecciones, inmunodeficiencias, ictiosis, infestación or sarcoptes (sarna)

D. drogas, reacción por drogas. 

Las causas más comunes son las lesiones dermicas de base como la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto, la psoriasis. Puede ser por exacerbación de la dermatitis atópica senil con Hiper IgE con alteración inmune hacia Th2. Solo 1% de los casos puede ser por una malignidad o una etiología paraneoplásica y la malignidad cutanea mas común como causa de eritroderma es el linfoma de células T cutáneo  y se puede deber a otras como micosis fungoide y sindrom e Sezary. También se puede asociar a cancer laringeo, de tiroides, mama, pulmón, esofago, gastrico, hepatocelular, de lengua, de vesicula, colon, trompas de falopio, próstata.  Hasta un 47% se quedan sin causa identificable debido a la dificultad diagnóstica. Cuando no existe una dermatitis previa y no hay implicados medicamentos, hasta el 19.6% pueden tener una malignidad asociada. 

Puede ser agudo o crónico. Se presenta mas entre los 41 a 61 años, mas en hombres. La descamación inicia luego de 2 a 6 dias del eritema. 

En ocasiones se asocia a temblor , malestar, fatiga, prurito, alteracion hidroelectrolitica, falla cardíaca de alto gasto,sindrome de distress respiratorio agudo, infecciones sobreagregadas.  Las uñas pueden tornarse secas, gruesas, hiperqueratosis subungueal, frágiles con pitting (huequitos). Puede haber edema pretibial o de los pies. Caquexia, alopecia difusa, queratoderma palmo plantar, ectropion. 

Los hallazgos clínicos pueden ayudar en el diagnóstico así: 

• Ampollas o costras: infección secundaria, pemfigo ampolloso o foliáceo.

• Escamas: son mas comunes en psoriasis. si son finas son mas de dermatitis atópica o por infección por dermatofitos. Si son escamas como salvado de trigo son mas en dermatitis seborreica.

• Islas de piel sana: mas de la pitiriasis rubra pilaris la cual va con un tinte amarillo de la piel y el eritema es color salmón y con hiperqueratosis de palmas y plantas. 

• Onicolisis: separación de la uña del lecho ungueal con coloración blanquecina que se encuentra mas en psoriasis. O cambios en gota de aceite que son circulos amarillos oscuros sobre un lecho ungueal rosado se ven el psoriasis. El Pitting que son huequitos en la uña debido a pérdida de queratina inmadura se ven el psoriasis. Puede dar pérdida de la uña y con cicatrización sin que vuelva a aparecer la uña como en el liquen plano. 

• Linfadenopatias: que pueden ser reactivas o por linfomas

• Hepatomegalia. Mas en reacción por drogas. 

• Esplenomegalia: asociada a linfomas.

• Perdida de peso, adenopatias, anemia, leucopenia en SIDA. 

• Compromiso de palmas y plantas es mas en pitiriasis rubra pilaris y es raro en malignidades. 

• Inicio insidioso, sin respuesta a tratamiento estandard, sin enfermedad dermatologica previa y descompensaciones progresivas: sospechar malignidad de base. 

En la biopsia hay hallazgos inespecificos como. 
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa de queratina sin retención de nucleos. 
Acantosis: epidermis engrosada
Espongiosis: 
Inflamacion cronica perivascular con o sin eosinofilia. 

A nivel de laboratorio se puede encontar anemia (enfermedad crónica, perida sanguinea por la piel, malaabsorción), aumento de leucocitos (Infección, leucemia), eosinofilia (Eritroderma por drogas, dermatitis de contacto, pemfigoide ampolloso), alteracion del BUN, sodio, potasio y cloro. Evaluar ANA, ENAS, Anticuerpos anti DNA nativo, factor reumatoideo, peptido citrulinado ciclico, Complemento C3 y C4,  hipoalbuminemia, anticuerpos pemfigo y pemfigoide., HIV, antigeno especifico de prostata Hacer pruebas de función hepatica y ag de superficie de hepatits B y acps antihepatitis c para poder dar tratamiento con metotrexate. hacer extendidos de sangre periférica. Los marcadores  tumorales como alfa fetoproteina AFP, antígeno carcinoembrionario CA, PSA en hombres, y CA19-9, CA125 en mujeres se pueden encontrar elevados en el 35.6% de los pacientes aunque de estos pacientes el 99.3% no tiene malignidad subyacente, por lo que estos marcadores tumorales no son utiles en eritroderma. (Grace FL tan et all. Ann Acad Med Singapore 2014:43:391-4). 

En su fisiopatologia intervienen el aumento de la expresión de moléculas de adhesión como VCAM-1, P-selectina, E-selectina e  ICAM-1 en las células epiteliales que aumentan la inflamación en la dermis y aumentan la proliferación epidermica a través de mitosis y se disminuye el tempo de transito en la epidermis. En la eritroderma las celulas exfoliadas no están completamente queratinizadas y contienen material que normalmente es retenido en la piel lo que da un balance de nitrógeno negativo. Hay un aumento del flujo sanguineo a la piel con alteración de la función de barrera lo que da aumento de la perdida de líquidos. 

En su tratamiento se usan baños coloidales, compresas humedas,(no mas de 1/4 del cuerpo cada vez) cremas emolientes, esteroides tópicos, metotrexate, ciclosporina A, antibioticos 

ERITODERMA PSORIATICO 

esta es una variante de de psoriasis vulgar que se induce por factores como infecciones, falta de medicamentos para la psoriasis, administración de esteroides sistémicos en paciente con psoriasis de base 
as placas caracteristicas de la psoriasis se pierden pero las lesiones ungueales se pueden ver. En la psoriasis pustular aparecen pustulas subcorneales que son colecciones de pus en la epidermis y no en los foliculos pilosos y puede ir con artritis aguda. 
El tratamiento se hace con metotrexate a 0.2 a 0.4 mg/kg cada semana mas acido fólico 5 mg/día. 
La acitretina que es un retinoide derivado de la vitamina A puede casusar boca y ojo seco, son teratogenicos y puede alterar los lípidos. 
La  ciclosporina 
AntiTNf alfa como adalimumab, infliximab, etanercept, ustekinumab
No dar esteroides sistémcos si se sospecha psoriasis debido a que al retirarlo puede dar psoriasis pustluosa que puede ser fatal. 

PITIRIASIS RUBRA PILARIS

Dermatosis papuloescamosa crónica con papulas foliculares, hiperqueratósicas con distribición cefalocaudal que coalescen formando placas con descamación y color rojo anaranjado (salmón) generalizadas y que comprometen palmas y plantas con escamas gruesas amarillas y con islas de piel sana. Tipicamente inica como una erupción tipo dermatitis seborreica del cuero cabelludo: Tiene una distribución bimodal en la primera y quinta decadas de la via  sin diferencia por sexo. HAy algunos casos familiares. Puede existir hiperqueratosis subungueal de color acfé amarillenta.
Se puede asociar a enfermedades autoinmunes, infecciones, neoplasia, problemas emocionales.
Existen 6 formas. 

I. Clásica. Es la más común en adultos, es 50% de los casos y tiene alto indice de remisión espontanea con 80% de los casos. 

II: Exantemática crónica atipica del adulto.Curso crónico con lesiones similares a la ictiosis vulgar y con queratodermia palmo plantar muy marcada. 

III juvenil. Es de la forma clasica pero de inicio en la adolescencia. Mejor pronóstico y puede resolver espontaneamente. 

IV  Circunscrita de incio juvenil que son areas bien delimitadas de hiperqueratosis folicular y eritema en codos y rodillas

V atipica juvenil con hiperqueratosis folicular, familiar

VI asocida a VIH con papulas foliculares descamativas con hiperqueratosis folicular prominente en áreas extensoras de extremidades. 

Puede haber progresión entre los diferentes tipos. 
Su tratamiento en palmas y plantas requiere esterodies fluorinados potentes. 
El tratamiento de elección son los retinoides sistémicos como isotretinoina, etretinato, acitretin. Acitretin a 25 a 50 mg al dia. alternativas como metotrexato a 5 a 30 mg cada semana, ciclosporina a 5 mg/kg/dia, Infliximab 5mg/kg, etanercept 50 mg sc dos veces por semana, adalimumab 80 mg sc la priemra semana seguido de 40 mg sc cada semana. 

DERMATITIS ATOPICA

Tiene liqueinificación , piel gruesa con margenes no cirnunscritas y aumento de las marcas de la superficie cutánea y prurigo nodularis ( bultos gruesos pruriginosos). Pueden desarrollar dermatitis de contacto alergica generalizada. 
Tratamiento con prednisona 0.5 mg/kg y disminuir una tableta de 5 mg cada 5 dias. 
Antihistaminicos. 
Ciclosporina, Metotrexate, azatioprina, 
Doxiciclina para tratar el estafilococo aureus

LINFOMA DE CELULAS T CUTANEO 

Es la malignidad mas frecuentemente asociada a eritrodermia que se presenta como rojo prurpúrico con alopecia y queratoderma fisurado. Pueden tener micosis fungoide que se presenta con adenopatias , eritema fijo y prurito intenso. Pueden tener también  síndrome Szary que es eritrodemia, linfopatias generalizadas y linfocitos T circulantes malignos, fascies leonina, queratoderma palmo plantar dolorosa. Este linfoma de células T cutaneo tiene células T helper cd4 skin homing, infiltrado leucemico con preservacion de médula osea, infiltrado de células T en nódulos y en bazo. 
Existen muchas causas de eritrodermia  que se han reportado en la literatura como las asociadas a medicamentos o a tumores.  

Imatinib puede ser causa rara de eritrodermia. Este es inhibidor de tirosina quinasa usado para leucemias mieloides crónicas que es mas común que produzca rash maculopapular, edema periorbital, Síndrome de Stevens Johnson / necrolisis epidermica tóxica, enfermedad aguda pustulosa generalizada, hipopigmentación, reacción liquenoide, pitiriasis rosea, síndrome de sweet. 

TAMA: thymoma associated multiorgan autoimmunity que se presenta en pacientes con timoma mas hipogammaglobulinemia y alteración de enzimas hepáticas o síntomas gastrointestinales. 

Papuloeritroderma como expresión de alergia de contacto sistémica por niquel, o como reacción por medicamentos. Son papulas liquenoides sólidas que pueden ser coalescentes y que respetan los pliegues cutáneos (signo de la silla- mesa) . la papuloeritroderma de Ofuji se asocia frecuentemente a malignidad interna o a medicamentos cómo aspirina, furosemida. El signo de la silla-mesa también se encuentra en linfoma angioinmunoblastico, macroglobulinemia de Waldenstrom, acantosis nigricans, dermatitis de contacto por Parthenium hysterophorus (hierba escoba) .  El papuloeritroderma inducido por drogas es de curso lento,  crónico a diferencia del DRESS que es agudo . 

CONJUNTIVITIS ALERGICA, ALARMINAS/DAMP

 Ken Fukuda et all. Cells 2022;11: 1051-1061

El epitelio conjuntival tiene celulas goblet que producen mucina y su capacidad de barrera en baja mientras que la córnea tiene pocas celulas inmunes y una función de barrera potente. 

La teoria del daño propuesta por Matzinger dice que el daño tisular y celular producen inflamación y que las sustancias que producen señales de daño endogeno DAMP/alarminas son las que dan la inflamación. 

Las celulas epiteliales deterioradas liberan las alarminas /DAMP (patrones moleculares asociados a daño) IL1 alfa, IL33, IL25, TSLP (linfopoyetina timica estromal), HMGB proteinas de shock térmico, nucleosomas, defensinas, cathelecidinas que son citoquinas que inician la respuesta Th2. Las alarminas activan las respuestas inmunes innatas y adquiridas y disminuyen la funión de barrera del epitelio corneal y aumentan la inflamacíón eosinofílica. 

La respuesta alérgica primaria ocurre en la conjuntiva pero la inflamación alergica severa en las papilas gigantes resulta en daño corneal como queratitis punteada superficial, erosiones, ulceras en escudo, placas corneales. Las lesiones corneales prolongadas resultan en cicacrizacion corneal y neovascularización. 

En las lagrimas de pacientes con queratoconjuntivitis vernal y atopica  (VKC AKC) se encuentran eosinofilos y proteinas de estos y estas proteinas se encuentran también el las ulceras corneales. La severidad de las lesiones corneales en AKC se correlaciona con la concentración de eosinófilos y eotaxina-1 (CCL11) en lagrimas . Los fibroblastos de la cornea producen grandes cantidades de eotaxina-1 y de VCAM-1 ( molecula de adhesion del endotelio vascular)  y de CCL17 (TARC quemoquina regulada y activada por el timo)  en accion simultanea a la Il4, Il13 y a TNF alfa. 

El epitelio corneal necrótico activa el factor nuclear KB y promueve la producción de IL8, IL6 y hace que los fibroblastos corneales produzcan IL6, MCP-1, CCL2, RANTES (CCL5), MCP-2 (CCL8), eostaxina -1 (CCL11), Il8 (CXCL8). La producción de eotaxina se auemnta en presencia de IL4, IL13. 

Los eosinofilos secretan proteina báscia mayor, (MBP) , proteina catiónica, (ECP)  neurotoxina  (EDN) y estas se encuentran aumentadas en las lagrimas de VKC y AKC. La MBP y ECP tienen propiedades citotóxica y producen muerte directa de las celulas corneales epiteliales. la neurotoxina es un ligando para receptores tipo Toll 2 en celulas dendríticas y a través de via MDF88 (factor de diferenciación mieloide) aumenta la respuesta Th2. Estos receptores TLR2 están en celulas epitelilaes corneales y fibroblastos y pueden ser también activados por peptidoglicanos del estafilococo y en presencia de Il4, IL13  poroducen eotaxina-1 y VCAM-1. 

los mastocitos del limbo corneal pueden actuar cómo sensores de daño detectando IL33 derivada de celulas epiteliales dañadas y bajo estímulos de alergenos , se degranulan. 

La IL25 tiene un papel pequeño en la inflamación conjuntival mientras que la IL1alfa tiene un papel mayor.

La IL33 se expresa altamente en celulas epiteliales  y celulas del endotelio vascular de VKC, AKC y ojo seco. 

Las celulas epiteliales de las papilas gigantes en VKC expresan TSLP pero  esta alarmina también se encuentra elevada en pacientes con alergia ocular estacional y perenne. 

La IL1 alfa se aumenta en la superfice ocular y en el suero de pacientes con VKC y los fibrobalstos tienen aumento de su síntesis. 

HMGB1  (High mobility group box) está aumentada en lagrimas de VKC

CONJUNTIVITIS ALERGICA

 la conjuntivitis alergica puede ser causada por alergenos transitorios en el ambiente como el polen en primavera en los paises con estaciones o puede ser causada por alergenos permanentes en el ambiente como los acaros, el gato, perro, cucaracha, roedores. En general el tamaño del alergeno influye en los sintomas: Los alergenos de gato, perro, roedores son mas pequeños y causan sintomas mas rápido que los alergenos de mas tamaño como los de ácaros. 

Algunos pacientes están monosensibilizados , aunque la mayoria están polisensibilizados. 

Los síntomas de la conjuntivitis alergica son usualmente bilaterales y son:

1. picazón que puede ser leve a severa y en ocsiones puede ser descrita como dolorosa. 

2. lagrimeo

3. Sensación de cuerpo extraño en ojo

4: secresión mucosa

5: Hinchazon de párpados

6. Ojo rojo 

7. visión borrosa y fotofobia (rechazo a la luz) se pueden presentar en casos mas severos.

Existen patologias que producen síntomas similiares como: 

• conjuntivitis por ácaro demodex
• Blefaritis anterior por estafilococo o seborrea
• Blefaritis posterior por disfunción de glandulas de Meibomio o rosacea ocular
• Ojo seco por deficiencia acuosa o por evaporación
• Toxicidad ocular usualmente por rreservativos como el cloruro de benzalconio

Los tratamientos de la conjuntivitis alergica incluyen: 

• Agentes de accion dual como olopatadina, ketotifeno, bepotastina, alcaftadina, epinastina, azelastina
• Antihistamincos ocualres como antazolina, feniramina, emedastina
• Estabilizadores de mastocitos como cromoglicato sódico, Lodoxamida
• Esteroides oculares como fluorometalona, loteprednol, etabonato 0.2% o 0.5%, prednisolona acetato 1%, prednisolona fosfato 1%, dexametasona 0.1%
• Aines (antiinflamatorios no esteroideos) como diclofenaco, ketorolaco, nepafenaco, bromfenaco
• vasoconstrictores como nafazolina, tetrahidrozolina (Tetrizolina)
• Los esteroides intranasales se usan para la rinitis concomitante pero tiene efecto a través del reflejo naso ocular. 
• Mapracorat es un agonsita selectivo de receptores de glucocorticoides que disminuye el reclutamiento de eosinófilos y la producciónd e citoquinas proinflamatorias. 
• Ciclosporina A reduce la proliferación de linfocitos y la actividad de citoquinas proinflamatorias

ENFERMEDAD CONJUNTIVAL ALERGICA, BIOMARCADORES y Th17

 

ENFERMEDAD CONJUNTIVAL ALERGICA

Neeta Roy, Shir Levanon, Penny A Asbell. Eye Contact Lens. 2020;46 (suppl 2) 109-121

Xiang-Tian Meng et all. Journal og Ophtalmology 2020: 

La conjuntiva es una barrera inmunológica que tiene una capa epitelial que está llena de células goblet, linfocitos y celulas de Langerhans y una capa subepitelial con vasos sanguíneos, celulas presentadoras de antígeno y mastocitos. El epitelio de la conjuntiva produce Il33, TSLP. Los mastocitos al degranularse liberan Il4, IL5, IL8, IL13, CCL17, histamina, leucotrienos. 

se clasifica en 4 tipos principales: 

1. Conjuntivitis alergica (estacional SAC o  perenne PAC). Es la mas común de todas. Se asocia a degranulación de mastocitos mediada por IgE.

2. Queratoconjuntivitis atópica: AKC Se asocia a dermatitis atopica y puede producir complicaciones comoqueratitsi infecciosa, queratocono, blefaritis, cataratas.

3. Queartoconjuntivitis vernal: VKC es mas común en hombres, niños y adolescentes. 50% tienen historia de atopia. Las lagrimas de estos pacienes tienen aumento deeotaxina 1, eotaxina 2, MCP (proteína quimoatrayente de monocito), MIP 1 delta (proteína inflamatoria de macrófago), IL1, IL6, IL6sR, Il7, TIMP2 (inhibidor tisular de metaloproteinasas.)

4: Conjuntivitis papilar gigante. Se asocia a lentes de contacto, protesis, suturas oculares

Los síntomas de estas patologias son similares a los producidos por otras patologías de la superficie ocular como infecciones, ojo seco, blefaritis asociada a conjuntivitis. 

Posibles marcadores en alergia ocular: 

1. Citoquina y quimioquinas de las vías Th1, Th2, Th17

2. inmunoglobulina E

3. marcadores de actividad de eosinofilos

4. Mediadores derivados de mastocitos

5. Marcadores de actividad de neutrófilos

6. Proteasas y sus inhibidores

7. Marcadores de stress oxidativo

8. Neuromediadores

9. Marcadores celulares

10. otros 

La IgE en lágrimas está aunentada en SAC, PAC, VKC y los pacientes con VKC pueden tener aumento de IgE específica de alergeno en las lágrimas. El la AKC los niveles de IgE no se relacionana a la severidad de los signos , pero sí a los niveles de proteína catiónica de los eosinófilos. 

Los pacientes con SAC, VKC, AKC tienen aumento en suero y en lágrimas de la proteina catiónica del eosinófilo y de la neurotoxina del eosinófilo. Y la infiltracion y activación de los eosinofilos son la principal causa de complicaciones en alergia ocular. 

En la conjuntiva en la alergia ocular se encuentran aumentados los mastocitos que liberan histamina. Los receptores de histamina H4R  y H1R se encuentran aumentados en los pacientes con AKC y VKC activa y se correlacionana con los niveles de Eotaxina. Los mastocitos también liberan quimasa y tripatasa y estas se encuentran elevadas en las lágrimas de pacientes con VKC y la quimasa se relaciona a los signos clinicos. Los mastocitos liberan cisteinilleucotrienos y estos están aumentados en las lagrimas en la  queratoconjuntivitis papilar gigante. La histamina da hiperemia conjuntival, proliferación de fibroblatsos, secresión de citoquinas, expresión de moléculas de adhesión permeabilidad vascular y producción de colágeno a través de H1R y H2R.  a través de H4R se produce la liberaciónde citoquinas y quimioquinas, expresión de moleculas de adhesión, quimiotaxis, reclutamiento de mastocitos, esoinofilos, celulas dendríticas y linfocitos a la conjuntiva. 

En VKC y AKC hay aumento en lágrimas de la mieloperoxidasa derivada de neutrofilos y a nivel de la conjuntiva hay aumento del deposito de elastasa de neutrófilos. 

La metaloproteinasa de matriz MMP son responsables del deposito de colágeno en la conjuntiva y son degradadas por los inhibidores de metaloproteinasa TIMP. MMP1 da remodelamiento tisular, la MMP 9 es un mediador inflamatorio en la superficie ocular. MMP1, MMP2, MMP3,MMP8, MMP9 , MMP10, MMP13 , TIMP 1 y TIMP 2 estan aumentadas en lágrimas de pacietes con VKC y la alfa 1 antitripsina que inhibidor de serina proteasa está disminuida. 

Los activadores del plasminógeno como Uroquinasa uPA, tPA son serina proteasas que intervienen en la mkgracion de celulas inflamatorias, en la emodelación tisular y en la adhesión tisular y están aumentados en VKC. 

Los productos finales generados por modificación de lípidos, proteínas, DNA por los oxidantes se usan como marcadores de stress oxidativo e incluyen productos de la peroxidación de los lípidos como Hexanoyl-lisina (HEL) , 4 hidroxi-2 nonenal (HNE), malondialdehido (MDA) y los productos de la modificación de la proteinas como albumina modificada por isquemia (IMA).  MDA e IMA se encunetran elevados en SAC. Los niveles de HEL, HNE se aumentan en AKC.

En pacientes con VKC los recpetores muscarinicos M1 y el factor de crecimiento de nervios NGF están reducidos mientras que receptores de neurotransmisores y el peptido intestinal vasoactivo se encuentran elevados. Luego del contacto con alergenos en la superficie ocular se aumentan los niveles en lágrimas de sustancia P, CGRP, peptido intestinal vasoactivo. Los pacientes con AKC y VKC tienen aumento de NGF y SP.

En AKC hay aumento en las lágriemas de celulas T, celulas B y aumento de la relación Th1/Th2. En VKC hay aumento de celulas Th2. 

La periostina  es un mediador inflamatorio producido por fibroblastos, celulas epiteliales y celulas endoteliales en respuesta a Il4 e IL13 y tambien interviene en la reparación de heridas. la periostian se encuntra aumentada en lagimas de AKC y se asocia al daño corneal. 

Las mucinas con glicoproteinas que funcionan como lubricantes de la superficie ocular. La MUC1, MUC4, MUC16. MUC5AC, MUC5B, MUC6,MUC7 se encuentran en las glandulas lagrimales. En AKC hay disminucion de MUC5AC y aumento de MUC1,MUC2, MUC4. 

la galectina 3 (Gal-3) es una proteína fijadora de beta galctosidasa y se aumenta en VKC. Si los pacietes no tienen GAl-3 se aumentan el las lagrimas los eosinofilos, CD4, la eotaxina, IL4, IL13, IFN gamma. 

En VKC hay aumento  de albumina, transferrina, hemopexina, mammaglobina B, secretoglobina 1D1. 

Las celulas Th17 y su IL17 juegan un papel importante en la patogeness de la conjuntivitis. Para la diferenciación hacia Th17 se requiere el receptor gammaT huerfano relacionado a retinoide RORgammaT. Las celulas Th17 producen IL17A, Il17F, Il22, GM.CSF. Otras celulas como macrofagos, Linfocitos T natural killer , linfocitos innatos, y celulas T CD8 producen tambien IL17. las celulas TH17 se encuentran asociadas a inflamación Th2. Las celulas Th17 y la Il17 se asocian a otras patologías oculares como uveitis, escleritis, retinopatia diabética y ojo seco.

La diferenciación hacia Th17 se relaciona a integrina avb8 en celulas dendríticas y señalización con CD40 y CD86. Las celulas Th tienen plasticidad por lo que es posible que las celulas Th2 pasen a ser Th17. y viceversa. Las celulas T naive que son activadas por TGF beta, Il6, Il23 secretadas por las celulas presentadoras de antígeno  y a través de STAT3 (trasductor de señales y activador de la transcripción) y RORC2 se diferencian hacia TH17. La Il23 es la encargada de mantner la función de las celulas Th17. Los eosinofilso liberan Il6 y TGFbeta por lo que tanto las células dendríticas como los eosinófilos ayudan a la diferenciación hacia Th17. Si falta Il17R se da menor respuesta TH2. La IL17A e IL17F hacen que el eosinofilo produzca IL1 beta, IL6, IL8, CXCL1, CCL4. La Il17 también promueve la diferenciación hacia celulas B y la formacion de foliculos linfoides ectópicos. las celulas Th17 pueden ser celulas ayudadoras de celulas B. 

Existe un eje entre IL23 y celulas TH17 cuando la IL23 mantiene las células TH17 las cuales secretan GM-CSF que hace que las células dendríticas secreten IL23.  La IL17A aumenta la capacidad de la IL13 de activar vias intracelulares como STAT6 y así aumenta la respuesta Th2.

La IL27 inhibe la diferenciacion de celulas TH17. 

las celulas Th17 tienen una respuesta dual a esterodies, pueden ser muy sensibles o resistentes. 

Existen anticuerpos monoclonales contra IL17 como bimekizumab, sukinumab, ixekizumab que se usan en otrs patologias en donde interviene la IL17 como psoriasis y espondilitis anquilosante. 

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

Degaulle I Chigbu and Bisant A Labib. Pharmaceuticals. 2021; 14: 658-680

 La queratoconjuntivitis vernal QCV es una inflamación cróncia, severa de la superficie ocular que puede terminar en daño permanente si no es reconocida y tratada a tiempo. 

En los paises con estaciones se presenta mas en primavera y verano, afectando niños en edad pediatrica y puede resolverse en la adolescencia (QCV estacional) , aunque en paises como Colombia puede ser perenne (QCV perenne).  Afecta mas a hombres que a mujeres. en la infancia aunque si es en adultos puede ser igual en hombres que en mujeres. 

Existe una forma tarsal (palpebral), otra limbar y la forma mixta. Una fomra similar a QCV se presenta después de la pubertad y se caracteriza solo por fibrosis de la conjuntiva sin tener las clásicas papilas gigantes. 

 

La QCV se caracteriza por prurito ocular, lagrimeo, ardor, fotofobia, sensacion de cuerpo extraño que pueden alterar la calidad de vida. Hay secreión mucoide que puede hacer que los párpados estén pegados al levantarse el paciente. 

A la evaluación médica se encuentran las típicas papilas tarsales de diferente tamaño mas en empedrado,  hiperemia de la conjuntiva bulbar y tarsal, hiperpigmentación conjuntival perilimbica, con formación de pseudomembranas en respuesta a la secresión mucosa (signo de Maxwell Lyon), queratitis punteada, macroerosiones de córnea, ulceras en escudo, nodulos de Horner-Trantas (papilas gelatinosas en el limbo), secresión ocular, cicatrices, pseudogerontoxon y neovascularización de la córnea. A nivel de la conjuntiva superior puede haber una reacción granulomatosa conocida como fenómeno de Splendore-Hoeppli que se aprecia como nodulos subconjuntivales amarillos con una vasculatura tortuosa y está formado por material eosinofilico amorfo rodeado de histiocitos epiteliodes, celulas gigantes multinuceladas y linfocitos.  Pueden existir otras complicaciones como queratitis microbiana, ambliopia, perforación corneal, queratocono. Se encuentra ocasionalmente ptoss palpebral causada por las papilas gigantes, el rascado continuo y por daño inflamatorio del musculo elevador del párpado. 

Las ulceras en escudo se pueden infectar con estafilococo epidermidis, estreptococo neumoniae, corynebacterium, Neisseria meningitidis, Klebsiella, Brevibacterium, e infecciones por hongo como el Aspergillus dando queratitis.  

Las formas limbares pueden producir deficiencia de células madre que pueden alterar la visión. 

El 30% de los pacientes tiene ANA anticueros antinucleares positivos y el 50% tiene historia familair de autoinmunidad. 

Existen diferentes  escalas de severidad de la enfermedad. 

ESCALA DE PUCCI: 

Evalua Prurito, fotofobia, lagrimeo, sensacion de cuerpo extraño y ardor. Cada sintoma lo puntua de 0  a 3 y asi la puntuación total va de 0 a 15. Cero es que no tiene. 1 = sintomas leves que apenas se notan. 2 = sintomas moderados la mayor parte del dia sin interferir con la rutina diaria. 3 = Sintomas severos que alteran las actividades diarias. 

ESCALA DE SPADAVECCHIA

Evalua sintomas subjetivos mas hallazgos clínicos.  Los síntomas subjetivos son prurito, fotofobia, lagrimeo, sensacion de cuerpo extraño y ardor.  Los hallazgos clinicos  son  hiperemia conjuntival, papilas, Nodulos de Trantas- El puntaje va de cero a 2 = severo. Se considera QCV severa  si el puntaje es mayor de 3. 

ESCALA DE BONINI

Grado 0  = libre de síntomas aunque puede tener papilas. 

Grado 1 LEVE INTERMITENTE . sintomas en primavera, hay leve hiperemia, papilas gigantes pero SIN compromiso corneal.

Grado 2: MODERADO INTERMITENTE/PERSISTENTE. sintomas mas frecuentes que le alteran las actividades, reaccion papilar leve a moderada, hiperemia conjuntival. La froma intermitente es pacientes con síntomas ocasionales sin compromiso corneal. la forma persistente incluye sintomas diarios con posible compromiso de cornea en forma de queratitis punteada superficial

Grado 3: SEVERO : sintoams diario que alteran las actividades. Hiperemia conjuntival severa, secresion ocular, nodulos de Trantas, queratitis punteada superficial, reacción papilas moderada a severa 

Grado 4: MUY SEVERO Sintomas diario, secresion ocular , signo de Maxwell Lyon, nodulos de Trantas, complicaciones corneales. 

Grado 5: EVOLUCION. sintomas ocasionales durante las estaciones, con reacción papilar , no hay lesión de cornea, la conjuntiva tiene fibrosis. 

FISIOPATOLOGIA

En esta patologia se encuentran implicadas celulas Th2, eosinófilos, mastocitos, celulas epiteliales, fibroblastos, citoquinas y quimioquinas. 

Los linfocitos Th2 se extravasan a la conjuntiva en respuesta a LFA1 (Antígeno asociado a función de leucocitos)  ICAM  (molécula de adehesión intracelular) y estos linfocitos TH2 liberan IL4, IL5, IL13.  Los ICAM se aumentan el los fibroblastos de la conjuntiva en una alergia y estos aumentan el tráfico de células inflamatorias como eosinófilos.  La IL4 y la IL13 activan los fibroblastos a que liberen CCmotif chemokine Lignad CCL11 (eotaxina) , MMP ( metaloproteinasas de matriz), CCL17. La eotaxina atrae eosinofilos y la CCL17 atrae celulas TH2. 

Los mastocitos de la sustancia propia de la conjuntiva secretan: 

1.  Histamina que activa las celulas epiteliales conjuntivales. Interactua con receptores H1 y H2 en fibroblastos conjuntivales y produce su activación, proliferación y los induce a que produzcan matriz extracelular. Al actuar sobre recpetores en los vasos sanguineos conjuntivales produce vasodilatación y pérdida capilar que se expresa cómo hiperemia y quemosis. Al actuar sobre las fibras nerviosas sensoriales de la conjuntiva da prurito. La histamina también puede ser liberada por los fibroblastos de la conjuntiva y junto a stem cell factor y ambos pueden aumetar la liberación de melanina desde los melanocitos de la conjuntiva perilimbar.  

2. Mediadores lipidicos cómo leucotrienos, prostaglandinas, factor activador plaquetario (PAF). Los leucotrienos dan vasodilatación y aumento de la permeabilidad de los vasos conjuntivales. La PGD2 da vasodilatación conjuntival, aumento del prurito y aumenta la liberación de moco de las células goblet.  El PAF atrae eosinófilos.Los leucotrienos dan vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular dando  hiperemia y quemosis y a la vez aumentan la secresión de moco desde las celulas goblet. 

3. Citoquinas cómo IL4, IL5, TNFalfa. La IL5 atrae eosinófilos y el TNF alfa aumenta la expreisón de ICAM -1 e ICAM -2 en los fibroblastos de la conjuntiva y de la cornea. La IL4 y la IL13 hacen que los fibroblastos de la conjuntiva proliferen y produzcan matriz extracelular. Esta matriz extracelular es la que produce las lesiones fibroproliferativas de la conjuntiva como las papilas gigantes y los nodulos de Horner _Trantas.

4: Quimioquinas cómo CCL5, CCL11, CCL17

Las celulas epiteliales conjuntivales activadas expresan la alarmina TSLP (linfopoyetina timica estromal) que activa las células dendriticas a que expresen OX40L y CCR7. Este último receptor es el receptor para CCL19 y CCL21 y dirige el trafico de las células dendríticas maduras hacia los ganglios linfáticos regionales en donde se promueve el paso de TH0 a TH2. Las celulas epiteliales conjuntivales también expresan CCL11 que atrae esosinófilos  que liberan proteína básica mayor, proteína catiónica que alteran la función de barrera del epitelio de la superficei ocular y los eosinofilos son los responsables del daño de la conjuntiva y de la remodelación.

La histamina, IL4, IL13 y TNF alfa activan los fibroblastos de la conjuntiva y estos aumentan la expresion de ICAM y liberan quimioquinas como CCL11 y CCL17 que atraen eosinófilos y linfocitos TH2. 

Las MMP (metaloproteinasas de matiz) liberadas por eosinófilos alteran las uniones intercelulares y degradan matiz extracelular lo que facilita la infiltración de células inmunes a la capa subepitelial de la conjuntiva e induce remodelamiento. 

Se encuentra IgE especifica frente a alergenos en sangre y en lágimas de algunos pacientes. Puede encontrarse aumento de Il17 en suero que se relaciona a la severidad y a los nodulos de Trantas.  En el suero de los pacientes se encuentran  aumentados proteínas inflamatorias como HMGB1  (High mobility group box 1) y el receptor soluble para productos finales de la glicación avanzada ( (sRAGE).

TRATAMIENTO DE VKC QCV

1. Estabilizadores de mastocitos. cromoglicato sódico 2% y 4%, nedocromil 2%, acido asp-Glu compuesto de ácido N acetil L aspartico y ácido L glutámico (NAABAK) , lodoxamida trometamina 0.1%. 

2. Antihistaminicos tópicos. Levocabastina 0.5%, Emedastina 0.05%

3. medicamentos de acción dual que funcionana cómo estabilizadores de mastocitos y antihistaminicos. son los medicamentos de primera linea . Alcaftadina 0.25%, azelastina 0.05%, bepotastina besilato 1.5%, epinastina 0.05%, ketotifeno 0.025% , 0.05%, olopatadina 0.1% 0.2% 0.7%. 

4. Antiinflamatorios no esteroideos. Ketorolaco trometamina 0.4% y 0.5%, Bromfenaco sodico 0.07% 0.09%, diclofenaco sódico 0.1% pero tienen toxicidad corneal. No usar en pacientes con compromiso corneal.

5. Esteroides tópicos que se prefieren los soft. Fluorometalona acetato 0.1%, loteprednol etabonato 0.5%, rimexolona 1%. No se deben usar por periodos largos porque pueden desarrollar cataratas, glaucoma, queratitis microbiana secundaria.  Si estos fallan se pueden usar esteroides mas potentes como prednisolona acetato 1%, dexametasona fosfato sodico 0.1%, difluprednato 0.05% 

6. Esteroides supratarsales se inyectan entre la conjuntiva y el músculo de Müeller. Triamcinolona acetónido 10.5 -20 mg, dexametasona fosfato sodico 2mg, hidrocortisona succinato sodico 50 mg.  esto disminuye el tamaño de las papilas, las ulceras en escudo, el edema de los párpadosla quemosis y los nódulos de Trantas. pero esta puede llevar a atrofia grasa subcutánea, necrosis de los párpados, aumento de presión intraocular. 

7. Inhibidores de calcineurina como ciclosporina (CSA) y tacrolimus. Inhiben proliferación de linfocitos T y la producción de Il2, disminuye la activación de eosinófilos y de mastocitos. Disminuyen la cantidad de IL4, IL5, IL17A, TNF alfa, IFNgamma, eotaxina en lagrimas. Las concentraciones de CSA a 0.05% y 1% son seguras para usar a largo plazo. Se deben usar 4 veces al día. 

8. Inmunoterapia alergenos específica subcutanea o sublingual que favorece la generación de células Th1 y T reguladoras  que producen IL10 y TGF beta que ayudan a suprimir la respuesta Th2. Se reducen los niveles de IgE y se disminuye la liberación de citoquinas de los mastocitos, de los eosinófilos y de las células T. 

9. Sirolimus que es un antibiótico macrólido que inhibe mTORC1 (mechanistic targetin of rapamycin complex 1 que regula la síntesis de proteínas, crecimeitno y proliferación tisular y la respuesta al stress. Su efecto se da a través de la fosforilación de kianas p70S6. Disminuye el VEGF y por eso tiene propiedades antiangiogenicas. Suprime la transicion celular de G1 a fase S  de las células T  y inhibe la proliferación celular. Sirolimus tiene efectos potentes antiproliferativos, antiinflamatorios, inmunosupresores. 

10. Dupilumab es anticuerpo monoclonal contra receptor de IL4 alfa que es compartido por la IL4 y la IL13. Se usa para la dermatitis atopica y el asma pero está en estudio para la QCV. 

11. omalizumab es anticuerpo monoclonal anti IgE que se usa en asma alergica y urticaira crónica espontánea pero disminuye los sintomas concomitantes de alergia ocular. 

12: Mepolizumab es anticuerpo monoclonal  tipo IgG1contra IL5 y reduce el numero de eosinófilos en sangre. 

13: benralizumab es anticuerpo monoclonal tipo IgG1 contra el receptor de IL5 (IL5Ralfa) presente en eosinofilso y basófilos. En un anticuerpo citotóxico.