DETERMINADO EL VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL TEST DE PROVOCACION CON BETALACTÁMICOS

Demoly Pascal, Romano Antonino et al. Allergy 2009. In press.

OBJETIVO: Evaluar el valor predictivo negativo de TPO con betalactámicos en pacientes evaluados inicialmente para alergia a ellos.

MÉTODOS: Es estudio retrospectivo, de cohorte en 4 hospitales, multicéntrico, en Montpellier (2003 y 2004), Roma (1995 hasta 2007), Porto (2000 hasta 2007) y Troina(1995 hasta 2007) . Incluyen pacientes sin restricción de edad, con historia de alergia a betalactámicos y con estudios negativos cutáneos, de InmunoCAP y de test de provocación oral. Todos los pacientes se retestearon. Se excluyen los pacientes con reacciones severas como SJS/TEN, AGEP, DRESS y los compromisos de órgano blanco. Los pacientes tienen seguimiento mínimo de 6 meses. Se les pregunta si ha tomado un betalactámico luego de las pruebas, si hubo reacción y que tipo. Si no ha tomado es porque no lo ha necesitado o porque el Md dio otro grupo farmacológico. Cual es la razón para prescribir otro grupo.

RESULTADOS: incluyen 457 pacientes así:

Dependiendo del centro hospitalario, el 65.2% al 72.4% eran mujeres, con atopia en el 6.5% al 47.3%.
El 75% de los pacientes presentaron o urticaria/angioedema o rash maculopapular, 10% anafilaxia, siendo las reacciones no inmediatas las más frecuentes presentandose en un lapso mayor de 24 horas en el 23.8% al 49.1% de los pacientes. Las cefalosporinas de 2 generación estuvieron implicadas en el 7.5% y 7% y las de tercera generación en el 8% y 11.9% de los casos.
De los 457 pacientes con TPO negativo, el 79.9% (365) respondieron al cuestionario. De los 365 con TPO negativo y cuestionario, 118 (32.3%) tomaron nuevamente el medicamento reportado como negativo o alguno relacionado. 9 de los 118 tuvieron reacción (7.6%), ocho de ellos con el medicamento previamente implicado amoxacilina ceftriaxona en 1; Todos los pacientes tuvieron reacciones no inmediatas incluyendo urticarias tardías, rash maculopapular y lesión cutánea no definida. De los 9 que reaccionaron, tres aceptaron retestearlos, dos de ellos positivos y uno negativo.
El TPO con betalactámicos tiene un valor predictivo negativo del 94.1%

DISCUSIÓN: otros estudios han reportado valores predictivos negativos del 88.6% pero solo con test cutáneos. En el estudio de Torres el 16.9% de los pacientes con test cutáneos e IgE específicas negativas y con reacciones inmediatas presentaron reacción en el TPO. Reportaron también que la sensibilidad de los test cutáneos es baja en niños y adultos con reacciones no inmediatas y en estos casos se requiere el TPO para hacer el dx. En este estudio solo el 32% de los pacientes con pruebas negativas utilizaron el betalactámico básicamente por temor a una nueva reacción. De los pacientes que reaccionaron ninguno presentó una reacción más severa.

CONCLUSIÓN: A pesar de que el valor predictivo negativo del test de provocación oral con betalactámicos no es 100%, es bastante alto en el 94.1% y ninguno de los pacientes falsos negativos experimento una reacción que comprometiera la vida

ALERGIA A PIMENTÓN

El pimentón o pimiento (capsicum annuum) es una fruta que pertenece a la familia de las solanáceas que contiene 98 géneros y unas 2700 especies, los principales géneros son:

1. Nicandreae

2. Solaneae:

3. Datureae

4. Cestreae: tabaco y petunia

5. Salpiglossideae

La mayoría de los comestibles pertenecen al género Solaneae. LAs flores son hermafroditas y la polinización es entomófila (por insectos)

A la familia de solanáceas pertenecen:

Belladona

Tabaco

Petunia

Aubergines

Tomáte (Solanum Lycopersicon esculentum)

Papa (Solanum tuberosum)

Berenjena (Solanum melongena)

Pimientos o ajíes (capsicum)

Pimienta negra, cayenna y verde, parika

Los alcaloides son bases nitrogenadas producidas por gran variedad de plantas. A los alcaloides producidos por las solanáceas se les conoce como TROPANOS. Los más conocidos son la atropina, la escopolamina, la hioscinamina, la nicotina, la cocaina. Estos TROPANOS se encuentran en plantas como la Belladona, Mandrágora, el beleño negro o hierba loca y el estramonio. LA atropina es la forma racémica de la hioscinamina y se obtiene de la belladona.

(Interesante nombre porque significa mujer bella. En el renacimiento las cortesanas usaban jugo de bayas de belladona para producir midriasis y así parecer más bellas....... aunque no vieran nada).

La nicotina se encuentra principalmente el el tabaco aunque también se encuentra en la papa, el tomate y el pimiento.

La capsaicina se encuentra el los chiles y en los pimientos, es lo que da el sabor picante y el ardor y no es tóxica para los humanos y estimula la tos.

Los tomates pueden inducir liberación inespecífica de histamina.

Los pimientos se clasifican según su sabor en dulces y picantes y pueden ser rojos, amarillos, anaranjados o verdes. en general se consideran especies.La alergia a las especies se considera presente solo en en el 2% del total de alérgicos a alimentos.

El pimiento forma parte del síndrome de abedul-artemisa-apio y especies o del síndrome de látex-frutas porque hay reactividad cruzada entre las profilinas o las proheveinas de los pimientos y el látex o entre proteínas homologas al Hev b2 (latex beta 1,3 glucanasa) y la 1 ascorbato peroxidasa del pimiento

Las profilinas son reconocidas por el 20% de los pacientes alérgicos a alimentos vegetales y pólenes de abedul. Las profilinas del pimiento son Cap a 2 y las del tomate son Lyc e1.

Los pimientos también tienen proteínas homologas al Bet v1. Una proteina de 23 Kda del pimiento es 100% identica a la proción N-terminal de la proteína P23 (proteina relacionada a patogénesis o tipo osmotina) del tomate. Una proteina de 28 Kda del pimiento es similar a una proteina germinadora del trigo.

ALLERGIC STATUS OF SCHOOLCHILDREN WITH FOOD ALLERGY TO EGGS, MILK OR WHEAT IN INFANCY

Takashi, Kusunoki; Takeshi, Morimoto; Ryuta,nishikomori; Toshio,Heike;Tatsuya,Fujii; Tatsutoshi, Nakahata.
Pediatr Allergy Immunol 2009;20:642-647

Introducción: es clínicamente importante ver si aquellos que han sido alérgicos a leche, huevo, trigo en la infancia tienen mayor riesgo de ser alérgicos a otros alimentos al ser mayores aun si evitan el alérgeno implicado.

OBJETIVO: Se evalúa el estado alérgico de niños en edad escolar que evitan huevo, leche o trigo debido a una reacción alérgica de tipo inmediata a edad antes de un año a través de un análisis de cuestionario de más de 13.000 niños.
MÉTODO: Se envían cuestionarios de alergia a 14.669 niños de 7 a 15 años de 30 colegios de Kyoto: estudio ASK. El cuestionario pregunta:
1. Ha tenido su hijo síntomas de piel como habones o síntomas respiratorios como tos o sibilancias entre 6 o 2 horas de haber consumido alimentos?
2. Evita su hijo algún alimento en particular debido a estos síntomas?
3. Si este es el caso, cuales alimentos y cuanto ha durado la evitación?
Los que contestan si a ambas preguntas se consideran como haber tenido historia o tenerla de alergia a alimentos.
Dentro de estos, los que eviten cualquiera de los tres alimentos mayores, huevo, leche y trigo, antes del año se consideran “evitadores de alimentos en la infancia” y estos se dividen en dos grupos dependiendo si desarrollan tolerancia temprana (tolera los 3 alimentos antes de los 3 años) o no. Se utiliza el ISAAC para determinar la presencia de asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica.
En el análisis estadistico se utilizan modelos de regresión logística con las variables dependientes que son: asma, rinitis, dermatitis y conjuntivitis y las independientes que son edad, sexo y orden de nacimiento.
RESULTADOS: la rata de respuesta fue de 90.1% con 13,215 y evitan alimentos a los 7 años el 5.4% y el 3% a los 15 años con una tasa total del 4.2%. Hay más niños hombres y más jóvenes entre los que evitan alimentos. Más del 80% toleran los 3 alimentos a la edad escolar. Las enfermedades alérgicas fueron más comunes en los que evitan alimentos con un OR de padecer asma del 2.68, de padecer dermatitis del 3.18, de conjuntivitis del 1.76 y de rinitis de 1.57. El OR de evitar alimentos diferentes es de 7.7 si se evitaron los 3 alimentos en la infancia. El 17.9% evitaron otros alimentos si evitaron previamente la leche, los huevos o el trigo vs el 6.9% sin no evitaron ninguno en la infancia. En los que evitaron los 3 alimentos se iniciaron a evitar otros alimentos antes del año mientras que en niños que no evitaron los 3 alimentos principales, la evitación de otros alimentos se dio luego de los 4 años.
DISCUSIÓN: El evitar alimentos disminuye con la edad. Los que evitan alimentos en la infancia tienen mas riesgo de sufrir otras enfermedades alérgicas siendo muy importante la dermatitis atópica. Se demostró previamente que los polimorfismos del SPINK5 alteran la barrera cutánea y se asocian no solo a dermatitis atópica sino también a alergia alimentaria lo que sugiere una disfunción de barreras tanto cutánea como intestinal.
CONCLUSIÓN: Existe relación entre la alergia a huevo, leche y trigo y la alergia a otros alimentos y la aparición de otras alergias.

Enfermedad del suero

Esta es una reacción alérgica mediada por complejos inmunes (tipo III) inicialmente descrita por Von Pirquet como un síndrome que resultaba de la administración de sueros heterólogos que servían como antitoxinas. Dado que ya no se utilizan sueros heterólogos, se presenta es una reacción similar a la enfermedad del suero (SSLR por sus siglas en inglés) con medicamentos como antibióticos betalactámicos principalmente cefaclor, ciprofloxacina, metronidazol, estreptomicina, sulfas, minociclina, estreptomicina, alopurinol, carbamazepina, hidantoina, tiouracilo, AINES, anticuerpos monoclonales, antineoplásicos y otros. Con los anticuerpos monoclonales murínicos era muy frecuente la enfermedad del suero y dado que los humanos desarrollaban rápidamente anticuerpos frente a estos, los medicamentos perdían rápidamente la efectividad. La tecnología permitió desarrollar anticuerpos monoclonales quiméricos y humanizados que son menos inmunogénicos, inducen menos toxicidad durante la infusión, son más efectivos y mejor tolerados. Durante el tratamiento con infliximab se producen anticuerpos anti Infliximab en el 13% de los pacientes. Lo que aumenta el riesgo de reacciones frente a un nuevo ciclo. El abciximab para síndromes coronarios, el trastuzumab para cáncer de mama, el rituximab para linfomas también se asocian a enfermedad del suero.

Luego de la administración del medicamento existe un período de latencia de días a semanas seguido de fiebre, erupción cutánea, edema, artralgias y linfadenopatía. El compromiso cutáneo puede ser eritematoso, morbiliforme aunque frecuentemente es tipo urticaria. Las artralgias comprometen múltiples articulaciones y en ocasiones hay derrame articular. También se presentan con escalofríos, malestar general, dolor articular y óseo, dolor de pared del tórax, náusea, vómito, dolor abdominal, disfagia, entumecimiento de extremidades y debilidad, mialgias, cefalea, estornudos, tos, disnea, melenas, edema facial, de manos y labios, prurito.
En la fase aguda no hay ningún examen patognomónico de laboratorio y se pueden presentar leucocitosis o leucopenia, hematuria, proteinuria y hemoglobinuria, velocidad de sedimentación normal, elevada o baja, plasmocitosis en el extendido de sangre periférica. Las transaminasas y la creatinina pueden estar transitoriamente elevadas. Hay complejos inmunes antes de la aparición de los síntomas. Hay disminución de C3 y C4 pero retornan a valores normales muy rápidamente.

El tratamiento se realiza con analgésicos, antihistamínicos y en casos severos con esteroides y otros agentes inmunosupresores.

SINDROME DE GLEICH

Se conoce también como EAE: Síndrome de angioedema episódico asociado a eosinofilia. Este síndrome poco frecuente de caracteristicas benignas se caracteriza por angioedema recurrente con urticaria, fiebre y ganancia de peso, con eosinofilia y leucocitosis y con aumento de los niveles séricos de IgM y sin compromiso de órganos internos. La ganancia de peso se debe a retención de líquido súbita que puede aumentar súbitamente 10 a 20% del peso.

Durante un ataque agudo hay aumento de eosinófilos, proteína catiónica del eosinófilo. Hay aumento de IL6 en sangre y su pico coincide con el pico de eosinofilia. El aumento de IL6 puede estar relacionado a un aumento de su producción por parte de los monocitos y células endoteliales posiblemente mediado por sustancias del eosinófilo.

El tratamiento se realiza con esteroides sistémicos.

Hay una forma no episódica de angioedema, descrita en Japón, que se asocia a hipereosinofilia que se presenta en mujeres jóvenes, con edema principalmente de miembros inferiores y dolor, sin fiebre y sin aumento de peso que se resuleve sin recurrir (NEAE = tipo no episódico del angioedema con eosinofilia). Tiene tendencia a ocurrir en otoño, algunos pacientes con artritis y sin urticaria, aumento de LDL sérica. Tiene remisión espontánea frecuentemente. Se da tratamiento con antialérgicos.