DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA

El diagnóstico diferencial de la anafilaxia en el servicio de urgencias incluye diversas patologías:

1. Reacciones vasovagales: Los pacientes presentan bradicardia, vasodilatación e hipotensión. No hay broncoespasmo. Hay astenia, palidez, náusea, vómito, diaforesis. Es desencadenada por estres físico o emocional.

2: síndrome carcinoide: Presentan flushing, diarrea, cólico y sibilancias

3: Carcinoma medular del tiroides: hay flushing persistente de cara, manos y pies con telangiectasias.

4: Epilepsia autonómica: hay crisis hipotensivas o hipertensivas, flushing, taquicardia y síncope

5. Escombroidosis: es la intoxicación por pescados que contienen altos niveles de histidina que al ser mal almacenados se contaminan con bacterias principalmente Klebsiella oxytoca y Morganella morgani. Estas convierten la histidina en histamina. Los paciente presentan urticaria, cefalea, nausea y vómito.

6.Síndrome del restaurante chino: El glutamato monosódico que contienen las salsas chinas da flushing, cefalea, opresión del tórax, palpitaciones, náuseas, vómito, edema facial, parestesias, sudoración, dolor abdominal. Los síntomas son iguales a los que dan los sulfitos.

7: mastocitosis sistémica.

8. leucemia promielocítica aguda

9. Leucemia basofilica

10. Síndrome del hombre rojo por vancomicina

11. Estridor de Munchausen: estridor realizado intencionalmente pero que sede al toser

12: Ataques de pánico

13. Angioedema hereditario

14: Síndrome de la pérdida capilar sistémica: Idiopático que se presenta con episodios agudos de angioedema, malestar, irritabilidad, oliguria o anuria.

15 Síndrome de Gleich: con hipereosinofilia, aumento de IgA y de IgE.

Leche

ALERGENOS DE LA LECHE:
Los principales son caseina, beta- lactoglobulina, alfa-lactoalbumina.
La leche de vaca, cabra, yegua, burra, oveja y bufala son similares en el contenido de proteínas.
La alergia a la leche se puede manifestar con diferentes patologías. Las principales son:

FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de la dieta:
Es mediada por células, se presenta usualmente en el primer mes de vida. Los síntomas se presentan a las 2 horas de ingreso del alergeno. Hay vómito, diarrea, deshidratación, letargia, hipotensión. La diarrea se presenta con sangre oculta, leucocitos y eosinófilos. Los niños no crecen y tienen hipoalbuminemia. Los principales implicados en esta patología son la Leche, soya y granos.

Proctitis alérgica:

Es mediada por células. Se presenta luego de los 6 meses de vida. El 60% aún lactando, 40% con fórmula. Los niños presentan deposición con moco y sangre. La materia fecal es blanda aunque ocasionalmente puede ser diarrea. Los niños son sanos excepto la diarrea.

Síndrome de Heiner:
Es una enferemedad pulmonar inducida por hipersensibilidad a leche. La clínica consiste en:
—Tos, sibilancias, disnea, hemoptisis
—Rinorrea, congestión nasal
—Otitis media recurrente
—Vomito, cólico, diarrea, hematoquexia
—Anorexia, no crecen
—Fiebre recurrente
En los Rx de tórax se encuentran infiltrados pulmonares cambiantes. Hay precipitinas a leche de vaca y usualmente se detecta IgE específica a leche de vaca.

Esofagitis eosinofílica:
Semeja una enfermedad por reflujo gastroesofágico y raramente se diagnostica anrtes de los 6 meses de edad. Los niños presentan:
1. vómito crónico, intermitente no asociado con alimento particular
2. Episodios de impactación de alimentos.
3. Diarrea, urticaria, dolor, anafilaxia
4. Disfagia de frecuencia variable y de aparición intermitente
5. Compensan: alimentación lenta, líquidos, porciones pequeñas, masticar más
Existe una variable con atopia y otra sin atopia. En la primera los niños también tienen dermatitis, asma, rinitis y otras alergia a alimentos. Responden a la dieta de eliminación. En la esofagitis eosinofílica sin atopia los niños no tienen otras expresiones de atopia, no responden a la dieta de eliminación pero si a los esteroides tópicos.
La biposia de esófago muestra >15 eosinófilos por CAP.
La endoscopia muestra anillos concéntricos de mucosa, surcos lineales y placas blancas de exudado.

La alergia a la leche también produce anafilaxia. Se ha relacionado al cólico infantil, a la constipacion.

ANAFILAXIA BIFÁSICA

Son las reacciones anafilácticas que aparecen luego de la resolución total de los síntomas iniciales. Esta se puede presentar en promedio en el 20% de los pacientes. Puede ocurrir entre 1 y 78 horas después. La segunda reacción puede ser más severa, igual de severa o menos severa o fatal.

En los diferentes estudios se han encontrado diferentes factores de riesgo:

1.Ingreso del alérgeno por vía oral
2.Picaduras de himenópteros
3.Inicio de síntomas luego de 30 minutos
4.Edema laríngeo durante la fase inicial
5.Angioedema inicial
6.El retardo en la administración de adrenalina (promedio 190 minutos)
7.Si hay demora en la resolución de los síntomas iniciales
8.Las dosis inadecuadas iniciales de adrenalina o los que requieren muchas dosis
9.Los que reciben menos esteroides (no es claro)

Se asocia a reacción bifásica severa:
Tener enfermedad cardiovascular previa
Uso de betabloqueadores
Edad avanzada
No se ha asociado a la aparición de la anafilaxia bifásica:
La severidad de la reacción inicial

favorece una reacción Unifásica:
La hipotensión inicial (no es claro)
Intervención temprana
Altas dosis de esteroides iniciales (no es claro)
La disnea inicial

Huevo

La prevalencia de alegia al huevo es de 0.5 a 2.5% y en la infancia se relaciona a la dermatitis atópica, a las enferemdades alergicas gastrointestinales y a la anafilaxia.

Los alérgicos al huevo tienen mayor prevalencia de asma y sensibilización a aeroalergenos.

Los alergenos principales de la clara son:
Ovomucoide Gal d1
Ovoalbumina o conalbumina Gal d2
Ovotransferrina Gla d3
Lisosima Gal d4
Ovomucina

Los alergenos principales de la yema son:

Ovoalbúmina Gal d5
Síndrome ave-huevo
Vitelenina
Apoproteina B

Algunos alimentos a los que se les añaden emulsificantes pueden contener lecitina de huevo.

Los pacientes hace reconocimiento de los alergenos en forma lineal o conformacional. Por esto algunos pacientes alérgicos al huevo, lo toleran si está muy cocinado, dado que así se destruye la estructura conformacional de la proteína ovolabúmina. El ovomucoide permanece siendo alergenico aún luego de cocinado el huevo.

Las reacciones por alergia al huevo son principalmente cutáneas y se desarrollan en el primer contacto. La alergia al huevo usualmente se expresa en la segunda mitad del primer año y en la primera exposición. Es más en niños con dermatitis atópica sensibilizados.

El 10% de las anafilaxias por alimentos son por huevo.

La alergia al huevo se relaciona con dermatitis atópica principalmente en aquellos que la desarrollan antes del primer año. El nivel de sensibilización se relaciona al nivel de severidad de la dermatitis. Muchos niños que no están sensibilizados también se exacerban con el huevo pero en forma retardada.

Algunos niños con alergia al huevo pueden presentar proctocolitis , Esofagitis eosinofilica, Enterocolitis inducida por proteínas.

El diagnóstico de la alergia mediada por IgE se realiza con Prick de alimentos o con RAST o ImmunoCAP. Los valores de IgE específica de 6KU/L predicen una reacción en el 95% y se ha encontrado que a mayores valores le reacción es más severa. Otros valores encontrados como predictivos de reacción son tan bajos como 0.35 KU/L. Los valores menores de 2 KU/L solo predicen con certeza un test de provocación negativo en el 50%. Con respecto al prick test se encontró que habones mayores de 5 mm en niños menores de 2 años y habones mayores de 7 mm en mayores de 2 añols son predictivos 100% de reacción.

El parche atópico se utiliza para diagnosticar la alergia mediada por células, en aquellos pacientes con exacerbación de la dermatitis atópica por huevo y con prick negativo o en pacientes con alergia gastrointestinal.

El tratamientoi se realiza con la evitación de alimentos que contengan huevo y el los lactantes sensibilizados se debe evitar que la madre consuma huevo.

Los padres con niños con anafilaxia por huevo deben cargar un kit de emergencia que contenga adrenalina. Esto es por la posibilidad de una exposición accidental. También deben cargar el kit aquellos pacientes alérgicos al huevo y asmáticos aunque no hayan desarrollado anafilaxia.

Algunos estudios han mostrado que el consumir huevo muy cocinado es tolerado por el 73% de los pacientes., lo que sugiere que se puede alterar la historia natural de la enfermedad. Luego del consumo regular del huevo cocinado se disminuye el tamaño del habón el el prick, se disminuyen los valores de IgE específicas y se aumentan los valores de IgG4.

LA tolerancia al huevo en los alérgicos se produce en el 37% al 66% a los 10 años, entre el 61% y el 86% a los 14 años y entre el 80% y el 95% a los 18 años.

TEST DE ACTIVACION DE BASOFILOS

El test de activación de basófilos consiste en colocar los basófilos del paciente sospechoso de alergia a un alimento o medicamento en contacto con este. Si el basófilo presenta en su membrana IgE específica frente a ese alérgeno, el basófilo aumenta la expresión en su membrana de CD203c y se presenta a la vez el CD63, aunque puede expresarse uno solo de los dos.

La sensibilidad de CD63 es 86.7%, del CD203c es 89.5% y la especificidad es de 94.1% para CD63 y de 97.1% para CD203c.
Este test se utiliza para evaluar aquellos pacientes en los cuales existe discrepancia entre la clínica y el prick test o la IgE específica en suero.
Ocmant A et all. Clinical and Experimental Allergy 2009;39:1234-1245